很长一段时间，笔者心头一直有个疑问，那就是当3D ICE导管和三尖瓣介入器械同时存在于右心房的时候，操作时是怎么样的位置关系，今天不妨来试着写一写。当然，相信很多老师们已经在临床实践中操作过了，笔者没有亲眼所见真的很惭愧，大动物和这些器械也真的好贵。
这个问题说大不大，但真的很难找，经历了一番痛苦的搜索，笔者还真找到了一篇体外测试的报道。
所以要相信，这世界上什么奇怪角度的文章都有，主要得靠坚持不懈地搜......
这篇是2022年发表在Structural Heart上的，美国研究者们在Edwards Lifesciences赞助下完成的研究。在Edwards实验室中，研究者们使用了动物尸体（羚羊）的心脏泵模型，测试了PASCAL系统，以及位于14Fr可调弯Oscor鞘（Oscor Inc. 一家美国设计、开发、制造和销售各种植入式心脏起搏导线、静脉通路导管和诊断导管的公司）内的ACUSON AcuNAV Volume ICE导管，并构建了一个模拟食道，用于送入Philips Epiq X8食道超声探头，以进行比较。
研究者们特意指出，使用14Fr的Oscor可调弯鞘输送ICE导管，是实现成像稳定性和图像平面优化，并能够达成最少术中操作步骤的关键。
图1 Oscor公司的固定与可调弯鞘
（国内筒子们看看也不过如此～）
图2 体外动物心脏跳动模型，这里虽然文中没有写，但理论上PASCAL系统里配的应是22Fr的鞘，（a
）长轴视图；（b）正面视图。注意这两张图中两根导管的位置
文中写道，研究者们先将Oscor鞘管先送入右心房（RA）下部，随后推进ICE导管直至头端换能器露出。然后顺时针旋转，通过操控ICE导管完成三尖瓣的三维成像，这段操作大家应该无比熟悉了，感谢J某厂，此处就不赘述了。
图3（a）静帧的2D ICE图像，显示三尖瓣的流入/流出视图，包括前叶与后叶。（b）静帧3D ICE图像，流入/流出视图中包括后叶与前叶，红色截面与隔叶对齐；绿色截面（正交视图）是逆时针旋转以对齐隔叶和前/侧叶；蓝色截面是多平面重建渲染的瓣叶尖端3D短轴视图
在体外测试条件下，研究者们发现使用可调弯鞘管可提升ICE在术中的稳定性。而当ICE导管和鞘位于PASCAL系统的正后方时，会遭遇额外的成像挑战。为了避免此时的阴影与伪影，可将处于中间位置的可调弯鞘推进到右房高位，高于PASCAL，然后稍微前屈ICE导管，以评估三尖瓣的前叶和隔叶，从而有利于器械的定位和释放。
为了对后叶进行成像，则需要将ICE导管后屈至中间位置，并在右房内将可调弯鞘管和ICE导管一同回撤，直至PASCAL系统呈水平或低于该成像平面。如果仍存在回声、伪影或成像困难，应将ICE导管和鞘送回至中间位置，略微上推，随后将可调弯鞘前屈，即可优先对三尖瓣环的后部进行成像。很容易能想到，与之相对的，鞘管后屈时更方便对三尖瓣环的前部进行成像。
图4（a）将Siemens的AcuNAV ICE导管送入模拟右心房的上方，对前隔部位置的PASCAL器械等进行成像；（b）再将ICE撤回模拟右心房的下方，对后隔部位置进行成像
（确实体外把右房去除后看的清楚，注意看这个模拟右房的空间位置和回撤的距离，好想上手玩两把～）（很可惜的是，这篇文章留了一堆羚羊尸体心脏的超声视频，但是没有公布导管操控的视频）
