有创的冠脉造影（ICA）是诊断冠心病的金标准，然而其缺点就是有创，需要住院，需要进导管室。冠脉血管CT造影（CCTA）可以在门诊无创操作，而且可以从影像特征和算法上帮助医生判断斑块的特征。目前这两种技术都广泛用于冠心病的筛查和诊断。然而，缺乏头对头的对比研究评估ICA和CCTA对患者预后判断的价值。近期，JACC杂志发表了一项基于ISCHEMIA研究的最新分析，探讨了这一话题。
本研究基于ISCHEMIA试验数据，旨在评估侵入性ICA与非侵入性CCTA在预测全因死亡率和心肌梗死（MI）方面的效果。研究纳入了随机分配至侵入性策略组且均有CCTA和ICA结果的参与者。主要研究终点为全因死亡率，并对MI进行了额外评估。通过比较ICA与CCTA在不同狭窄阈值下的病变血管数量、改良Duke预后指数、节段狭窄评分（SSS）和节段累及评分（SIS）等多种指标，来评估血管造影数据的增量价值。研究采用了三种方法来评估ICA数据的增量价值：在多变量模型中计算ICA变量的危险比（HR）、确定加入ICA数据后预测风险发生变化的参与者数量，以及计算ICA数据贡献的新信息比例。
研究结果显示，在纳入分析的1,418名受试者中，无论是CCTA还是ICA所显示的病变血管数量，均显著增强了对全因死亡率和MI的预测能力。然而，当将ICA中狭窄程度超过50%或70%的血管数量加入到CCTA相同阈值的病变血管数量中时，并未发现额外的增量预测价值。Duke危险评分在改良Duke预后指数、SIS和SSS之上，为死亡率和MI提供了额外的信息。具体来说，CCTA中50%狭窄阈值下病变血管数量的危险比（95%置信区间）为1.73（1.23-2.44），而ICA中为1.37（1.01-1.86）。对于Duke危险评分，其在SIS中的HR（95%置信区间）为1.19（1.03-1.37），在MI主要风险评估中为1.31（1.17-1.46）。
本研究通过对ISCHEMIA研究数据库的分析，发现ICA和CCTA都可以独立于已知的心血管危险因素对患者的预后带来额外的预测价值。但是，进行有创的ICA检查并没有在CCTA检查基础上增加模型的风险评估能力。换而言之，如果单纯从解剖学评估角度而言，在冠脉CTA的基础上增加进行有创的冠脉造影检查，并没带来额外的诊断信息。本研究无疑又进一步强化了冠脉CTA在冠心病筛查方面的优势与重要性。然而，目前对于冠脉病变的判断目前不仅有单纯的冠脉造影评估，还衍生出了精细化的结构评估（IVUS, OCT，NIRS等）以及功能学评估（FFR，iFR和IMR等）。另一方面，冠脉CTA也脱离了仅仅进行结构评估的钙化指数时代，也拥抱了功能学判断指标（如CT-FFR等）。可能在不久的未来，一种无创、便捷、结构+功能结合的冠脉影像技术，甚至结合大数据算法的斑块危险分层，才是冠脉评估的终极作品。
https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jcmg.2023.11.015
张毅 MD, PhD, FACC, FESC，主任医师，副教授，博士生导师。担任上海市第十人民医院泛血管病中心/高血压中心主任，科研处副处长，同济大学科管部副部长（挂职）。
兼任中华医学会内科学分会青年副主任委员，中国心血管医生创新俱乐部CCI执行委员，中国CTO老伙计俱乐部成员，上海医学会高血压学组副组长，上海市优秀技术带头人,《每日毅讯》专栏作者，上海拳击协会理事。先后主持国家自然科学基金4项。在Lancet 2020（评论性文章）、Nature Aging 2024、Adv Sci 2020、Cardiovas Diabetol 2019、Eur J Intern Med 2024、Hypertension 2011/2021等杂志发表论文，H-index 23，ESI高被引论文1篇，主要工作被2023年欧洲高血压指南引用。曾获中国中医药促进会科技进步一等奖，中华医学科技进步二等奖，上海市医学科技奖三等奖。申请21项国家发明专利，5项授权，1项已转化。
