江西省医保局曝光
5起违法违规使用医保基金典型案例
今年4月至8月，江西省医保局联合公安、财政、卫生健康、市场监管、药品监管、中医药管理等七部门，在全省范围内开展医保领域打击欺诈骗保专项整治行动，集中力量打击诱导住院、虚假住院、虚假诊疗、虚假购药以及倒卖医保药品等恶性欺诈骗保问题，坚决筑牢医保基金安全防线。通过此次专项整治，全省诱导住院、冒名就医、虚构医药服务等恶性欺诈骗保行为得到有效遏制，工作成效明显。现将查处的典型案例进行曝光。
一、石城县珠坑乡高玑村卫生健康服务室。经查发现，该卫生室存在收集群众社保卡虚构医疗服务项目、不按纸质处方信息乱刷医保卡、重复收费、分解处方等违法违规使用医保基金的行为，造成医保基金损失12246.59元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《赣州市医疗保障定点医疗机构服务协议》，责令该卫生室退回违法违规使用的医保基金12246.59元，解除医保协议。该卫生室涉嫌欺诈骗保行为已移交公安部门立案调查，涉嫌不按诊疗规范开药行为已移交卫健部门处理。
二、南昌青云谱王翠琳诊所。经查发现，该诊所“注射用甲磺酸左氧氟沙星”、“注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠”、“注射用头孢呋辛钠”、“注射用头孢噻肟钠”、“注射用头孢曲松钠”、“克林霉素磷酸酯注射液”共计6种药品和耗材“一次性使用输液器”进货数量与实际上传医保后台数量严重不符，存在“进销存不符”、“虚构医药服务项目”的问题，进销存与实际库存相差违规金额866755元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令青云谱王翠琳诊所退回违法违规使用的医保基金，并解除其医保协议。该诊所骗取医疗保障基金有关线索移送青云谱公安分局刑侦大队、青云谱区卫健委并同步报送青云谱区检察院。
三、高安济民精神病医院。经查发现，该医院存在放宽入院指征、财务管理混乱、超标准收费、重复收费、病历书写不规范等违法违规行为，造成医保基金损失29153元。同时重大信息变更未办理相关手续，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《宜春市定点医疗机构医疗保障服务协议》，责令该医院退回违法违规使用的医保基金29153元，处以行政罚款53729.5元，解除高安济民精神病医院医保协议。
四、吉安县天矿药店。经查发现，该药店处方流转不规范，职工门诊统筹处方由执业药师书写，造成医疗保障基金损失30422.09元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《吉安县基本医疗保障定点零售药店药品服务协议书（2023年）》，对该药店涉嫌违规医保统筹基金30422.09元予以追回，处行政罚款33464.30元，并解除其医保服务协议。
五、上饶市万年县益丰健福大药房万昌店。经查发现，该药店工作人员为非医保定点零售药店刷卡售药。通过从智能场景监控系统调取一周视频筛查，万年县益丰健福大药房万昌店工作人员存在代刷卡行为，通过找工作人员陈某珍确认，其工作人员为非医保定点药店万年县益丰健福大药房万欣店刷卡售药。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，追缴其违法违规使用的医保基金，解除其医保定点服务协议。
新疆维吾尔自治区医保局曝光
4起违法违规使用医保基金典型案例
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。部分定点医药机构和参保人通过非法手段骗取医保基金的行为，严重扰乱了医疗保障管理秩序，危害了人民群众医疗保障的切身利益，依法依规应予以严惩。新疆维吾尔自治区医疗保障局现将4起欺诈骗取医保基金案例通报如下：
案例一
克拉玛依市医保局接到反映，在审核异地医疗票据时发现克拉玛依市参保退休人员谭某，长期居住在安徽，存在利用假医疗票据骗取医保基金的问题。经过向安徽省医疗保障局发出案件协查函，同时调阅当事人的报销凭证等进行核查。发现被告人谭某于2011年12月至2022年1月期间，在安徽省舒城县中医院、安徽济民肿瘤医院、合肥经开普仁外科医院、合肥市滨湖医院治疗完毕后，为了牟取非法利益，通过购买伪造、变造报销凭证的方式，达到提高报销数额的目的共计27次，骗取医保基金共计42.6万元。克拉玛依市医疗保障局将核查线索移交公安部门立案侦查。克拉玛依市白碱滩区人民法院依据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国刑事诉讼法》规定，判决被告人犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑四年，追回骗取医保基金42.6万元，并处罚金人民币5万元。
案例二
乌鲁木齐市医疗保障局接到群众反映，乌鲁木齐某社区卫生服务中心存在将不属于医疗保障基金支付范围的费用纳入医疗保障基金结算的情况。经实地核查，该中心眼科主任刘某，通过诱导、引诱参保人员，将不属于医保支付范围的角膜塑形镜，通过虚构诊疗项目的方式套刷门诊统筹费用结算，并收取一定比例的手续费用，共骗取医保基金20.68万元。乌鲁木齐市医疗保障局将核查线索移交公安部门立案侦查。乌鲁木齐市水磨沟区人民法院依据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国刑事诉讼法》规定，判决被告人刘某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑三年，追回损失的医保基金20.68万元，并处罚金人民币30万元。
案例三
阜康市医疗保障局接到群众反映，参保人员秦某存在倒卖药品牟利的情况。经实地核查，秦某于2018年虚假办理糖尿病慢性病门诊待遇，在2018年至2023年期间利用自己和其他2名参保人员享受慢性病待遇的机会，套刷、转卖药品骗取医保基金3.69万元，牟利2.46万元。阜康市医疗保障局依据相关规定终止秦某糖尿病慢性病门诊待遇资格，追回违规骗取医保基金3.69万元。阜康市医疗保障局将核查线索移交公安部门立案侦查。阜康市人民法院依据《中华人民共和国刑法》规定，判决被告人秦某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年零一个月，缓刑两年，并处罚金人民币4万元。
案例四
于田县医疗保障局在日常检查中发现，于田县先拜巴扎镇卫生院存在挂床住院的情况。经实地核查，该院有52名本院工作人员一年内发生住院结算63次，且在住院期间考勤全部为全勤，未有请假、病假等记录，存在违规使用医保基金挂床住院的行为，涉及违规使用医保基金8.3万元。于田县医疗保障局依据《和田地区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，对于田县先拜巴扎镇卫生院作出追回医保基金8.3万元，处违约金2.5万元，同时将问题线索移交纪委监委。经纪委监委调查，对该院院长给予党内严重警告处分。
