2017 年 7 月 6 日 ～ 7 月 9 日，中国临床肿瘤学会（CSCO）联合美国临床肿瘤学会（ASCO）在上海联合举办了「2017 年临床肿瘤学新进展学术研讨会」—— Best of ASCO 2017（BOA 2017）。
在本次会议上，上海交通大学医学院附属仁济医院的陆劲松教授介绍了 APHINITY 研究、WSG Ⅲ 期 Plan B 研究、I-SPY2 研究三个重磅临床试验，涵盖了乳腺癌靶向治疗、化疗及免疫治疗三大领域。南京医科大学第一附属医院的殷咏梅教授以上述三项研究结果为基础，对于乳腺癌治疗策略的选择进行了综合述评。
在 2017 年 NCCN 指南中，无论是晚期乳腺癌的治疗，还是早期乳腺癌的辅助治疗，蒽环类药物目前仍是化疗方案中的基石。
WSG Ⅲ 期 Plan B 前瞻性研究在 HER2 阴性患者中，将「4*EC→4*T」与「6*TC」两种化疗方案进行对比，结果表明，两组的 5 年 DFS 均达到 90%，达到了预设的非劣效标准。因此，TC 方案与 EC-T 方案疗效相似，6 周期 TC 方案是 HER2 阴性早期乳腺癌（early-stage breast cancer，EBC）的有效可选化疗方案。而过去的 ABC 研究组却认为，TAC 方案 / EC-T 方案略优于 TC 方案，那么如何看待不同结果呢？
通过比较基线特征发现，ABC 研究中激素受体阳性患者、淋巴结＜4 患者及低分化病理分级患者比例均少于 PLAN B 研究，因此不难发现，对于激素受体阳性/淋巴结阴性的亚组患者，含蒽环化疗方案的治疗获益是不明显的。ABC 研究还发现对于这部分患者，含蒽环化疗方案的治疗可能带来一些严重的毒副反应（TAC 组有 5 例发生了白血病）。因此，对于激素受体阳性或淋巴结阴性的乳腺癌患者，是否要采用含蒽环类方案治疗，这一点值得我们思考。
总之，TC 方案可以考虑应用于 RS 评分＞11，ER 阳性，淋巴结 0～3 的乳腺癌患者。尽管「去蒽环」呼声越来越高，但是在 HER2 阴性的高危乳腺癌辅助治疗中却是为时过早的，还需进一步的研究探索。
2005 年 HERA 等三项关于靶向治疗临床研究的大获成功，奠定了曲妥珠单抗作为 HER2 阳性早期乳腺癌（early-stage breast cancer，EBC）辅助治疗的地位。但 HERA 研究发现随访 8 年有 28.8% 患者出现复发，NOAH 研究使用「曲妥珠单抗+帕妥珠单抗」的双靶向新辅助治疗后，随访 5 年有 41.3% 患者出现复发，因此 HER2 阳性 EBC 治疗策略的选择还需进一步研究以期降低复发率。
基于这样的目的，APHINITY 临床研究将「曲妥珠单抗+帕妥珠单抗」双靶向治疗和「曲妥珠单抗」单靶向治疗进行对比，发现 4 年的 iDFS 分别为 92.3% 和 90.6%，仅有 1.7% 的绝对值提高，获益提高并不显著，但通过既往的 BCIRG 006 和 B-31/N9831 两项辅助治疗研究发现，随着随访时间的延长，差别会越来越明显，期待 APHINITY 临床研究随着时间的进展，iDFS 能得到更好的改善。
但在 APHINITY 研究中，淋巴结阳性亚组患者 iDFS 分别为 89.9% 和 86.7%，有 3.2% 的绝对值提高，激素受体阴性亚组患者 iDFS 分别为 91% 和 88.7%，提高了 2.3% 的绝对值。
ALTTO 临床研究将「曲妥珠单抗+拉帕替尼」双靶向治疗和单靶向治疗对比，与 APHINITY 相似，总体结果虽未达到优效终点，但是激素受体阴性患者亚组的获益更明显，无肿瘤复发生存率（DFS）分别为 84% 和 80%，有 4% 的绝对值提高，而激素受体阳性患者亚组 DFS 分别为 85% 和 83%，仅 2% 的绝对值提高。
以上两项近期的研究提示，对于双靶向辅助治疗需要寻找合适的高危人群才能有更显著的获益。
而 APT 研究显示，对于低危 HER2 阳性 EBC 患者，没有必要按照常规的 EC-TH 或 TCH 方案进行辅助治疗，「每周紫杉醇*12 周+曲妥珠 1 年」就能达到 7 年 DFS 高达 93.3% 的良好结果。
综上所述，目前，一年曲妥珠单抗治疗仍是 HER2 阳性 EBC 的标准辅助治疗方案，在现有标准治疗的基础上进行改良获益暂不显著。
双靶向辅助治疗可考虑用于高危的 HER2 阳性患者人群（如 ER/PR 阴性或淋巴结阳性）。
乳腺癌免疫治疗是相对落后的，2016 年 ASCO 首次报道了关于乳腺癌免疫治疗的情况，而今年报道了 Pembrolizumab 用于既往多线治疗失败的 TNBC，无论 PD-L1 表达状态如何，总的有效率 4.7%；对于既往未治疗且 PD-L1 阳性的 TNBC，有效率达 23.1%。I-SPY2 研究发现，对于 TNBC，结合免疫治疗，pCR 率可提高 40%。
目前关于乳腺癌免疫治疗获得的数据如下：
以上已获得的研究数据样本量较少，而 IMpassion130 研究是一个大样本的临床试验（共纳入 900 例晚期 TNBC），期待其结果的公布。
高危患者应在辅助治疗或晚期一线治疗中尽早使用免疫治疗，可选择与其他药物联合应用，但目前免疫治疗面对的问题是如何精准筛选能够获益的患者（筛选标准如 TILs 浸润、PD-L1 表达、肿瘤负荷等），还需进一步的研究探索。
编辑：汪小鱼 | 题图来源：视觉中国
