【NCF2017】慢性心力衰竭药物干预新靶点新希望

　　慢性心力衰竭药物治疗其主要理念是针对其病因及诱发因素进行干预。回顾过去三十年，我们主要是应用神经内分泌阻滞剂如ARB类药物/ACEI类药物、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂。这三大类药物被称为是慢性心力衰竭治疗的“金三角”，一般来说只要慢性心力衰竭患者无禁忌证都需应用。这三类药物的应用虽可使慢性心力衰竭患者的预后得到改善，但却并未完全解决慢性心力衰竭的治疗问题。2011年英国国家心血管预后研究所发布的心力衰竭审计报告显示，即使应用“金三角”进行优化治疗，慢性心力衰竭的1年死亡率仍超过20%（如下图）。这提示，慢性心力衰竭的治疗亟需新突破，我们有必要需要积极探寻其新的干预靶点和治疗药物。

　　随着近年来心力衰竭领域研究的不断进展和新药物不断问世，慢性心力衰竭的治疗理念发生了重要转变，逐渐向多靶点迈进。概述而言，心率、心肌代谢、利尿肽系统、中医药及心力衰竭的合并症（包括低钠血症、肾功能损害、贫血等）已成为慢性心力衰竭干预的新靶点，为慢性心力衰竭的治疗提供了新武器。展望未来，慢性心力衰竭的处理流程将会发生新的变化。

1. 心率干预与管理——为心力衰竭治疗再添新武器

　　对心力衰竭相关临床药物治疗研究汇总分析显示，心率与死亡率之间几乎呈线性相关；将心力衰竭患者的心率降得更低些，有助于降低其死亡率。这使得人们开始关注心率作为心力衰竭干预靶点的潜在价值。对特异性作用于开放的f通道从而单纯减慢心率的药物伊伐布雷定的SHIFT研究在标准金三角治疗基础上加用伊伐布雷定可显著减慢心率，可使心血管事件及心力衰竭再住院的复合终点发生风险显著降低18%。对该研究的事后分析显示，心率加快是心力衰竭患者预后的独立危险因素，肯定了心率作为心力衰竭危险指标和危险因素的重要价值。一般来说，我们推荐若无禁忌应将心力衰竭患者的心率降至55~60次/分。目前，中国及欧美心力衰竭指南均已将伊伐布雷定纳入其中，就其应用的适应证及作了详细推荐（如下图），使得该药真正成为心力衰竭治疗的有力武器。
 

2. 针对利尿肽系统的LCZ696为心力衰竭治疗再添新助力

　　新型血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂LCZ696是一种具有双重干预靶点（RAAS系统及脑啡肽酶）的新药，可提升利尿肽系统的作用。PARADIGM-HF研究业已表明，LCZ696可显著降低心力衰竭患者心血管死亡或因心力衰竭住院的风险（如下图）。从对相关研究数据的汇总分析来看，LCZ696还可成倍增加RAAS抑制剂对心力衰竭患者心血管死亡的疗效。2016年欧美指南已经将该药纳入其中，充分肯定了该药对心力衰竭的治疗价值。其中，美国指南推荐其可替代ACEI或ARB类药物作为射血分数减低的心力衰竭的标准治疗；ESC心力衰竭指南推荐，经金三角治疗后仍有症状的心力衰竭患者可使用LCZ696替代ACEI或ARB类药物治疗。
 
3. 中医药为慢性心力衰竭管理提供了新思路、新选择

　　近年来，我国研究者对很多中医药对心力衰竭管理的价值进行了探讨。其中，芪苈强心胶囊是首个采用循证医学方法对心力衰竭治疗开展研究的药物。汇总分析资料可见，芪苈强心胶囊可使NT-proBNP降低达30%，显著增加NT-proBNP降幅达30%的患者比例，可显著提高左室射血分数；另有超声研究结果提示，芪苈强心胶囊有助于逆转心肌重构。这些均提示，芪苈强心胶囊有助于使衰弱的心脏更强劲。