肺癌新分期应带来临床诊疗的相应改变

作者：陈克能

单位：北京大学肿瘤医院

肺癌分期自1966年提出以来，已经历8次修改，其中1～4版的修改均为基于几位知名专家临床经验而形成的专家共识，并没有任何数据支持，难免掺杂主观色彩。自第5版开始才有了回顾性数据支持修改意见，但数据量非常少，且均来自北美，具体来说多数源于M.D.Anderson癌症中心一家医院，质量也较差，由于时间跨度长(1975～1988年)，其代表性受到质疑，更不能全面反映全球肺癌真实情况。2002年第6版分期修改时，支持数据量有所增加，但数据质量没有本质改变。虽然存在缺陷，但肺癌分期在量化肿瘤负荷、判断肿瘤预后、制定治疗策略方面发挥了不可替代的作用，已成为肺癌临床实践不可或缺的工具之一。

2009年发布的第7版TNM分期收集的数据有了根本性改变，来源于全球多中心的庞大数据支持修改意见(来自欧洲、北美、亚洲及澳洲20个国家，46个数据库的81495例病人)。但仍然没有避免不是专为TNM分期前瞻性设计的缺陷。因此，第8版国际肺癌研究学会分期首次基于前瞻性数据的分析对肺癌分期系统进行了更新，新版分期于2018年1月正式颁布实施。

自1990年开始，用于第7版肺癌TNM分期的数据库已不再由个别国家、个别地区、个别中心提供，取而代之的是更广泛的国家、区域、更多的中心，数据质量代表性也更为可靠。在第7版肺癌TNM分期数据收集完成时，国际肺癌研究协会(IASLC)已开始前瞻性收集全球肺癌病例数据用于第8版分期。1999年～2010年，IASLC收集了16个国家，35个数据库的94708例病人，经过筛选后，最终77156例病人纳入分期，其中70967例为非小细胞肺癌，6189例为小细胞肺癌。第8版肺癌TNM分期中每项修改的细节均是基于生存为主的数据分析。

1.T分期权重的加强:新分期将实体肿瘤或“GGO”包含实体成分的大小的权重进一步加强。直径3 cm仍然是T1和T2的分割点，但数据分析表明肿瘤最大径每增加1 cm，预后就有区别。因此，目前以1cm为界5 cm以内的将T分为T1a、T1b和T1c，T2则分为T2a和T2b。由于肿瘤最大径＞5 cm后会出现影响预后权重更大的淋巴结转移，因此，新分期将5 cm＜肿瘤最大径≤7 cm笼统定义为T3，将肿瘤最大径＞7cm笼统定义为T4。在新分期中，以肿瘤大小为基础的T分期之间生存曲线无交叉、无重叠。新版T分期较第7版更能评估病人的肿瘤负荷，更能区别病人的预后。

除肿瘤大小之外，新分期在生存分析的基础上取消了肿瘤累及主支气管距隆突的距离，部分或全肺不张/肺炎，累及纵隔胸膜等繁琐的条目。使T分期仅围绕肿瘤最大径这一直观的评测方法，可以更简单更方便地理解与记忆。

2.第7版N分期延用的原因在于数据的不统一:新分期建议将N1分为N1a(单站)和N1b(多站)，N2分为N2a1(跳跃性转移，即单站N2不伴N1淋巴结转移)，N2a2(单站N2伴N1淋巴结转移)和N2b(多站N2)。N1a、N1b、N2a1、N2a2和N2b的5年生存率分别为58.0%、50.0%、52.0%、41.0%和36%。新版N分期未被采纳的原因有三:其一，虽然生存率存在下降趋势，但各组间未能全部达到显著的统计学差异；其二，不同地区采用了不同的纵隔淋巴结分区标准，如日本采用的是Naruke纵隔淋巴结分区标准，而其他地区采用的是MDATS分区标准，两种分区标准的主要差异在于，Naruke的7组淋巴结相当于MDATS的7组和10组淋巴结，即Naruke的N2可能是MDATS的N1，二者有着截然不同的临床意义；其三，日本提交的数据占绝大多数，cN和pN分别占总数据的59.1%(23，012/38，910)和74.7%(23，63/31，426)。相信随着这三个问题的解决，N分期将在未来有更大的作为。

3.M分期为众多“晚期”病人带来希望:约20.0%肺癌在初始诊断时就是已有远处转移的Ⅳ期病人，最常见的转移部位为脑、骨、肝及肾上腺。肺癌出现远处转移常提示不可治愈，仅能选择全身化疗、靶向治疗等姑息治疗，而非具有治愈机会的外科治疗。然而，临床实践证实一些Ⅳ期肺癌的合理治疗常得到意想不到的好结果。大量的事实证明，Ⅳ期肺癌病人更是一大类预后各异的异质性很强的病人，有些病人经过合理的治疗可以得到很好的生存，甚至可以长期生存。1995年Hellman等提出“寡转移”的概念受到进一步重视。寡转移状态是肿瘤生物侵袭性较温和的一段时期，存在于局限性原发灶与广泛性转移之间的过渡阶段，转移瘤数目有限且具有器官特异性。寡转移状态特殊性决定了局部治疗的临床意义。

IASLC发布的第7版TNM分期已经将M分为了M1a(胸膜播散，对侧肺孤立癌结节)，M1b(远处转移)。第8版更是进一步将M分为了M1a(胸膜播散，对侧肺孤立癌结节)，M1b(单个器官单发转移)和M1c(远处单个或多个器官多发转移)。这说明自“寡转移”概念被提出迄今20年间，越来越多的医师意识到寡转移状态的特殊性与关键性，并且在不断摸索，并将其融入到治疗理念中。