产妇怎样生产，什么情况下可由家属决定？法学家为你解答

王岳：医疗行为是柄双刃剑，往往对患者病情有益的同时，也会存在自身固有的各种风险，给患者带来伤害。所以，从法律上来说，医疗行为的正当性要从两个方面去考量：

其一，医生实施医疗行为前必须进行受益与风险的评估，只有当受益大于风险时才可以考虑向患者推荐实施该医疗行为。那么， 什么情况才算受益大于风险？这主要是根据医疗行业专家共同体形成的技术共识以及基本伦理原则，由医务人员根据每一个患者的具体情况作出临床判断。

当医生判断患者具有剖宫产手术指征时，就进入第二个方面的考量，即患者本人的意思表示。在患者理解医生对病情、风险、手术方案等信息充分告知的前提下，患者签署《知情同意书》表示理解并授权医务人员实施该医疗措施。

上述两方面条件都是要具备的。也就是说， 剖宫产不是产妇想剖就可以剖的，必须符合医学上的剖宫产手术指征。

王岳：我国法律关于手术签字经历了一个从患者和家属同意向患者本人同意的演进过程。不过，在这个过程中，部分临床医务人员，特别是部分高年资医务人员存在一些错误认识。

1994年，国务院颁布的《医疗机构管理条例》第三十三条规定：医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字。当时，如果实施剖宫产手术，显然要患者本人及其家属或关系人(当时这个关系人范围是泛化的)签字，可以简称“双签字”制度。其中的确存在问题：其一，患者不一定与家属或关系人意见一致；其二，患者的自主决定权受到限制与干预。

所以，1999年开始施行的《中华人民共和国执业医师法》将签字制度进行了修改，其第二十六条规定：“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。”这一规定废除了“双签字”制度，如果患者本人意识清楚，应当征得患者本人意见；如果患者本人意识不清，可以征得患者家属意见。当然，在实践过程中，一些医务人员容易简单理解为患者或家属有一个人签字就可以了。

2002年，国务院颁布《医疗事故处理条例》，其第十一条进一步明确：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。”显然，在一般情况下，医务人员知情同意的告知对象是患者，而非家属。

2010年开始实施的侵权责任法第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十六条规定：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

侵权责任法第五十五条和第五十六条除了坚持患者本人自主决定权外，可喜地将执业医师法当年界定的“家属”缩小到了“近亲属”(包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女)，以便在患者意识不清的情况下，由近亲属更好地作出更接近患者本人真实意愿的决定。

记者：通过梳理，手术签字规定的发展方向是怎样的？

王岳： 从我国手术签字制度的历史沿革来看， “ 患者利益最大化”或者说“患者利益至上”是立法沿革的方向。 法律在逐步限制代表患者利益的范围，仅仅在法定情形下，才可以由患者近亲属代表患者利益签署知情同意书。

王岳：目前根据法律规定， 医务人员实施剖宫产应当首先征得孕妇本人意见，签署知情同意书；如果孕妇确实已经意识不清，则应征得孕妇近亲属的意见，签署知情同意书。 这里还要注意，如果孕妇情况紧急，发生以下情形：近亲属不明或者无联系方式的；有联系方式但联系不到近亲属的；近亲属拒绝发表意见的；近亲属不能达成一致意见；近亲属的意见明显不利于患者利益的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，为挽救患者生命，可以立即实施相应的医疗措施。