追回275亿元！10741人被抓！

证券时报 · 公众号 · 证券 · 2025-01-17 16:47

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今天（17日），国家医保局召开医保部门“保障人民健康赋能经济发展”主题新闻发布会。

记者从新闻发布会上获悉， 2024年我国医保基金收支平衡、略有结余，医保基金安全可持续。

2024年医保基金初步汇总数据显示：

全国基本医保基金总收入3.48万亿元，同比增长4.4%。
全国基本医保基金总支出2.97万亿元，同比增长5.5%。
全国医保统筹基金当期结余0.47万亿元，统筹基金累计结存3.87万亿元。

同时，基金共济效能进一步增强，门诊保障、生育医疗保障取得新进展。全国基本医保门诊结算达到67亿人次，同比增长19%。生育保险基金待遇支出1432亿元，同比增长33.9%。

2024年全国共追回医保基金275亿元

国家医保局基金监管司司长顾荣在今日在京召开的国家医保局新闻发布会上表示，2024年，国家医保局坚决贯彻党中央、国务院的决策部署，坚决看护好人民群众的“治病钱”“救命钱”，不断加大基金监管力度，坚持零容忍、出重拳，严厉打击欺诈骗保及各类违法违规行为，构筑起“利剑高悬、监管常在”的高压态势。

一是强化检查惩处力度。 2024年，全国共追回医保基金275亿元，查实欺诈骗保机构2008家，联合公安机关侦办医保案件3018起，抓获犯罪嫌疑人10741名。 一批欺诈骗保机构被解除或暂停协议，并移送公安、纪检等部门立案调查，真正架起监管的高压线。

二是强化大数据监管。研究开发一系列管用有效的大数据监管模型，为飞行检查、打击欺诈骗保、精准监管提供有力支撑。 全年通过“异常住院”“倒卖医保药品”等模型追回医保资金近6亿元 ，通过“男女检查、男女用药”“糖化血红蛋白”等大数据筛查线索追回近1亿元，通过智能监管子系统，挽回医保基金损失31亿元。积极推进药品追溯码监管应用，开启“码上监管”新阶段。

三是强化行业自律。坚持宽严相济的理念，压实定点医疗机构主体责任，梳理制定问题清单，帮助医疗机构开展自查自纠，主动自觉规范医保基金使用行为；压实定点零售药店主体责任，广泛组织医药企业和药店参加药品追溯码监管应用恳谈活动；压实医务人员主体责任， 建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，通过“驾照式记分”，引导相关人员自觉管好手中“一支笔”。

四是强化社会监督。首次召开社会监督暨举报奖励大会， 首次公开发放20万元最高奖励 ，凝聚全社会力量共同守护医保基金安全。

药价虚高既是价格问题

又是腐败问题

“怎么持续通过集采挤出药耗价格虚高水分，既反医药领域腐败，又减群众负担？” 在今天举行的国家医保局新闻发布会上，有记者针对医药领域反腐败问题向国家医保局提问。

对此， 国家医保局价格招采司司长丁一磊表示， 在媒体播放的医药领域反腐视频，深刻指出了部分药品价格虚高的重要根源。这些涉案人员的现身说法说明了药价虚高既是价格问题，又是腐败问题， 具体体现在三个方面：

一是 生产同一种药品的企业有若干个 ，哪个生产企业的药品能进院，进院能卖多少， 相当一部分是由代理商在操作 。
二是 虚高药价的大部分由代理商获取，并流向灰色地带 ，既加重群众负担，又污染了行业生态，而生产企业却没有获得相应收入。
三是在代理商眼里，从生产企业拿货的底价和其销售价之间的价差大、适应症万能，才是好药、才好操作，而 药的质量好坏反而并不是决定因素 。

丁一磊表示， 集中带量采购就是针对这样的行业现象，挤出药耗价格虚高水分、减轻群众负担、净化流通环境的作用 ，概括起来是四个方面。

一是集采阻断灰色空间。 集中和带量这两个关键操作，跳开了代理商环节，医院公布采购量，生产企业公开竞争，中标企业药品直接进医院，按照医院预先报量销售。企业一次集采中标，就可实现进入全国或地区大批医院和规模化销售，不需要代理商这个环节再去逐个医院的进院和维护。集中带量采购让药品销售的核心竞争力由水面下的灰色操作转变为阳光下的公开竞争，由此形成了药价降低的主要空间。

二是集采遵循市场规律。 集采非新药，新药不集采，集采的药品耗材是有多家企业生产的，在产能大于需求的前提下，生产企业争取交易机会，且尊重供求关系是商品领域普遍规律。从医保的角度来看，希望竞争激烈度保持在合理范围，但这需要行业自身走到差异化发展道路上，主动避免在同一种成分、同一个靶点上过度重复立项，避免加剧供大于求，医保部门愿意看到一个药物由适量的企业生产，希望产能和需求基本匹配，不愿看到37家甚至50家企业同时生产一种药物，产能数十倍、数百倍于需求，这种情况下，市场竞争的压力必将把价格拖到谷底。

三是集采促进动能转换。 2024年医保目录新增了38种创新药，给药企极大鼓舞。这恰恰是因为集中采购节约基金留出来的空间，2018年以来，国家组织药品带量采购累计节省医保基金4400亿元左右，其中用于谈判药使用超3600亿元。也就是说“老药”集采省下来的钱80%用于创新药，自助餐没有降档，而是保证质量的前提下老菜品批量采购，且增加了很多新菜，集采充分发挥了减负担、腾空间、促改革的动能转换作用，符合促进新质生产力发展方向。

四是集采符合民心民意。 集采惠及广大人民群众，在过去5年里，许多终身服药的慢病患者负担显著减轻，许多收入不甚宽裕的群体也有能力负担起更高级的药物，更多听障人士有条件用上人工耳蜗，更多老年人有意愿换上一口好牙。绝大多数患者欢迎集采，世界卫生组织也多次推介中国的做法，人民群众的支持与信任是集采越走越稳的最大靠山。

“当然，也有少数群众本着‘一分价钱一分货’的朴素观点，担心降价后的药品质量。”丁一磊表示，国家集采走过的5个年头已经证明药品质量值得信任。在此，也呼吁大家擦亮眼睛，虚高的价格原来就没有形成企业利润、没有用在质量上、没有用来研发创新药，而是进入了中纪委专题片中腐败分子家中的夹墙里。希望全社会共同形成药价虚高部分坚决挤压的共识和磅礴力量。

针对一些医药企业因商业贿赂等行为被各地医保部门给予惩戒等问题，国家医保局价采中心副主任王小宁表示，医药购销领域回扣、带金销售等行为严重败坏行业风气，导致药品耗材的价格被层层加码，最终转嫁到患者头上，严重损害了群众的切身利益。

针对这一情况，国家医保局建立医药价格和招采信用评价制度 ，这个制度根据法院判决或行政处罚认定的药品带金销售和围标串标等案件事实，开展信用评级、分级处置、信用修复等工作，促使企业公平参与市场竞争，获得合法收益。截至2024年底，评定失信企业735家，其中“特别严重”失信企业7家、“严重”失信企业40家、“中等”失信企业76家、“一般”失信企业612家。从实施效果看，多数失信企业能够正视自身存在问题，主动采取降价等措施修复信用。这一制度对于规范企业经营行为、维护药品耗材价格秩序、营造公平公正的医药采购交易环境发挥了积极作用。

下一步，国家医保局将坚持严的总基调，进一步完善信用评价制度。对于向各级医疗保障部门和医药集采机构工作人员行贿，以及参与伪造医疗处方、检测报告等文书资料，在集中带量采购中围标串标的医药企业，从重给予评级处置。

DRG/DIP付费基本实现统筹地区全覆盖

国家医保局有关负责人表示，2019年以来先后启动了住院费用 按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费 ，目前DRG/DIP付费基本实现统筹地区全覆盖，改革地区医疗机构行为更加规范，医疗服务效率提高，时间和费用消耗指数下降、平均住院日缩短，节省了患者就医费用和时间成本，人民群众就医获得感增强，医保基金总体保持平稳安全态势，有效保障医保基金群众“救命钱”。

2024年，国家医保局在广泛听取医疗机构意见的基础上，对169个城市的1亿多条病例数据进行了统计分析，依托中华医学会、中华口腔医学会等学术团体充分开展论证，形成并发布了DRG/DIP2.0版分组方案，重点对 重症医学、血液、免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科 等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善，有效回应了临床诉求，体现了“医保医疗相向而行、协同发展”的价值导向。同时，医保部门还明确要求地方建立完善特例单议、预付金、意见收集、谈判协商和数据工作组等五大配套机制，促进医疗医保改革协同。到去年12月，116个统筹地区已经提前上线2.0版分组方案，其余统筹地区也都完成了细化分组、数据测算等准备工作，今年1月初按时切换分组版本。医疗机构普遍反映新版分组更加贴近临床实际，符合医疗机构发展需求。

在配套机制方面，70%以上的统筹地区建立了预付金机制， 95%以上的统筹地区建立完善了特例单议、意见收集、沟通协商和数据工作组机制 。特别是数据工作组，这是医保部门自我加压，提出的一项创新型工作，通过定期向定点医疗机构公开医保基金运行、DRG/DIP付费等情况，主动“亮家底”，增进医疗、医保理解互信。国家医保局要求今年3月31日前，所有统筹地区的数据工作组都要投入实际运作，向医疗机构公布数据，也希望医疗机构能够积极配合相关工作，凝聚改革共识，形成改革合力。

2.7万余个药品品规价格得到规范

目前，“四同药品”价格治理目标已基本实现，总计规范了2.7万余个药品品规的价格。 据悉，2024年，国家医保局组织开展“四同药品”（即同通用名、同剂型、同规格、同厂家药品）价格治理，运用统计方法测算形成该产品具有代表性的价格水平，引导企业主动纠正、下调挂网高价。

今年将开展第11批国家药品集采和第6批耗材集采

国家医保局有关负责人表示，2025年，医保部门将持续深入推进药品、医用耗材集中带量采购，包括国家层面将在上半年开展第11批药品集采，下半年开展第6批高值医用耗材集采，并适时启动新批次药品集采。

同时将在地方层面开展具备专业特色的全国联盟采购预计达到20个左右，包括中成药、中药饮片以及高值耗材等， 预计2025年国家和联盟组织开展的药品集采品种将达到700个 。

综合自央视新闻、人民日报等

责编：叶舒筠

校对：刘榕枝

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