本文编辑：刘稳，审核：陈杰；选自微信公众号“中山一院临床药学”。
今日，广东省药学会发布关于印发《围手术期血糖管理医-药专家共识》供各医疗机构单位参考执行。
广东省药学会2015年提出设立外科药师，全面管理围手术期用药的理念，许多医疗机构的临床药师进行了富有成效的围手术期用药管理工作。
血糖异常增高是围手术期的常见问题。
大量证据表明，围手术期血糖异常增加手术患者的死亡率，增加感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率，延长住院时间，影响远期预后。
通过合作药物治疗管理（Collaborative Drug Therapy Management, CDTM）模式，在内分泌医师的指导和授权下，
药师能够在围手术期的血糖管理中发挥重要作用。
围手术期血糖包括高血糖、低血糖和血糖波动。血糖异常与外科手术之间相互影响。
一方面，围手术期血糖异常与患者术后不良临床结局相关，包括增加手术患者的术后感染率和死亡率，增加伤口愈合延迟、术后恢复差及住院时间延长等不良事件的发生率[1-3]。
另一方面，手术麻醉、创伤等应激可使胰岛素拮抗激素（如儿茶酚胺、皮质醇等）分泌增加，引起血糖升高。此外围手术期一些其他因素(如脓毒症、禁食、高营养支持以及呕吐)之间复杂的相互作用也会加重糖代谢紊乱[4-5]。
与非糖尿病患者相比，糖尿病患者是围手术期血糖异常的高危人群[6]
。随着我国糖尿病患者患病率的逐年增加，合并糖尿病的手术患者日趋增多，因此围手术期患者血糖的管理正日益受到重视。
中国住院患者血糖管理专家共识及美国糖尿病协会（ADA）均推荐医师、护师、药师等多学科共同管理糖尿病患者，以促进患者的血糖达标。
因此本
专家共识拟通过医师药师的共同讨论，对院内围手术期患者的血糖管理进行总结归纳，为非内分泌科医生和临床药师管理血糖提供参考，为围手术期患者血糖管理提供可参考的医-药共管模式。
围手术期常用可影响血糖的药物包括麻醉剂、糖皮质激素等
麻醉剂给血糖的控制带来不利的影响，但不同麻醉剂对血糖的影响不同。其中乙醚和氯乙烷对血糖的影响较大，而依托咪酯和丙泊酚对血糖的影响较小。 药物除直接影响血糖外，也可通过与降糖药物的相互作用，增强或减弱降糖效果。如抗凝血药、非甾体抗炎药、磺胺类药、甲氨蝶呤等可与胰岛素竞争结合血浆蛋白，使血液中游离胰岛素水平增高，从而增强降血糖作用。而β-肾上腺素受体阻断药(如普萘洛尔)可阻止肾上腺素升高血糖的反应，干扰机体调节血糖的功能。与胰岛素合用可增加发生低血糖的危险。
围手术期血糖异常以高血糖为主。参照院内高血糖的诊断标准，围手术期高血糖指患者住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平>7.8 mmol/L[12]，
若血糖持续而明显高于此水平提示患者出现围手术期血糖异常的风险增高。围手术期高血糖患者主要包括已知糖尿病患者、未被诊断的糖尿病患者以及发生“应激性高血糖”患者。
因此推荐对所有手术患者术前术后进行多点的血糖监测，以及时发现围手术期血糖异常的患者。有条件的情况下，可进行糖化血红蛋白水平测定（HbA1C），并对患者血糖管理异常的危险因素进行评估。
1.1 血糖水平的评估：血糖的监测：术前常规监测空腹血糖，必要时监测餐后、随机血糖（当血糖≥16.7 mmol/L 时, 需进一步检测血酮或尿酮、血气、血乳酸等）[12]；HbA1C的检测：对于既往无糖尿病病史的患者若 HbA1C≥6.5%（正常参考值在 4.0%～6.0%时），提示患者入院前已存在高糖状态，出现围手术期血糖异常的风险高。而对于既往
已明确诊断糖尿病的患者，若 HbA1C≤7%提示近三个月血糖控制较好，出现围手术期血糖异常的风险低[13,14]。
1.2 血糖管理异常危险因素的评估: 对于围手术期患者，其术前血糖控制不佳、糖尿病病程>5 年、既往频繁发作低血糖史、高龄（或预期寿命＜5 年）、合并心脑血管疾病、肝肾功能不全、恶性肿瘤、严重感染等均是血糖异常的重要危险因素。此外手术越大、术前需禁食的时间越长，应激越强，患者围手术期出现血糖异常的风险越高。并且采用全身麻醉的患者出现血糖异常的风险要高于采用局部麻醉或硬膜外麻醉的患者 [15]。
胰岛素治疗是控制围手术期高血糖的首选治疗方法。
常用胰岛素的分类及作用特点
胰岛素的给药途径主要包括
皮下注射和静脉输注
，其中皮下注射包括
胰岛素多次皮下注射（MDI）和胰岛素泵持续皮下注射（CSII）
。
对于一般情况良好的患者，推荐监测指尖血糖（毛细血管血糖），而对于危重病、使用血管加压药或低血压的患者，必要时可考虑采用动脉/静脉血气监测血糖[14]。
每 1 h 测定一次血糖，对于血糖<6.0 mmol/L 或血糖急剧下降者应增加监测频次。如血糖血糖≤3.9 mmol/L，推荐每 10～15 min 监测一次血糖直至血糖＞4.0 mmol/L[22]。
正常饮食的患者，
每天监测 7 点血糖
（空腹血糖、早餐后 2h、午餐前及餐后 2h、晚餐前及餐后 2h 和睡前血糖）。
禁食患者可每 4～6 h 监测一次血糖
[33]。
对于非糖尿病患者，低血糖的诊断标准为血糖<2.8 mmol/L，而糖尿病患者只要血糖水平≤3.9 mmol/L 就属低血糖范畴[34]
。中度低血糖（2.3～3.9 mmol/L），特别是严重低血糖（<2.2 mmol/L）的发生可大大增加围手术期患者的死亡率。 低血糖的临床表现：可表现为心悸、发抖、紧张、心慌、易怒、焦虑等交感神经兴奋的症状，也可表现为神志改变、眩晕、反应迟钝、认知障碍、昏迷等中枢神经症状。不同患者在发生低血糖时的感觉不同，因此在患者感觉有任何不适时，建议立即监测血糖，避免低血糖的发生。
对于不能口服且静脉输注胰岛素的患者
，当患者血糖在＜6.0 mmol/L 时，应重新评估，调整滴速。当血糖≤3.9 mmol/L，应停止胰岛素的静脉输注，同时给予 75～100 ml 20%的葡萄糖静滴 10～15 min 后监测血糖直至血糖≥4.0 mmol/L。血糖＞4.0 mmol/L后应重新开始胰岛素的静脉输注，并给予 10%葡萄糖 100 ml/h（胰岛素静脉输注的停用一般不超过 20 min，因静脉使用的胰岛素半衰期很短，约 7～8 min，尽早重启胰岛素 的使用可降低酮症发生的风险）。[26,27,35]
对于可进食的意识清醒患者
，当血糖≤3.9 mmol/L，立即口服 15-20 g 糖类食品（如2-5 个葡萄糖片），每 15 min 监测血糖一次直至血糖升至 4 mmol/L。若口服糖类食品 3次后血糖仍≤3.9 mmol/L，可给予 10% 葡萄糖 150～200 ml。待血糖＞4.0 mmol/L 时，但距离下一次就餐时间在 1 h 以上，可给予含淀粉或蛋白质食物。
对于存在意识障碍的患者
，静脉推注 50%葡萄糖 20-40 ml 或肌注胰高血糖素 0.5～1.0 mg，每 15 min 监测一次血糖直至血糖升至 4.0 mmol/L。待患者血糖＞4.0 mmol/L 且意识清醒时，可给予10%葡萄糖 100 ml/h 或口服含淀粉或蛋白质食物。
对于发生低血糖的患者，血糖应至少监测 24～48 h
[34]。
营养支持是围手术期处理的重要组成部分
[36]。目前的证据表明，围手术期合理的营养支持能减轻患者分解状态，有助于患者早期下床活动并尽快回复，明显降低术后并发症的发生率及感染的风险率[37]。 糖尿病是导致营养不良及不良临床结局的危险因素，因此建议术前使用营养风险筛查表 2002（NRS 2002）进行评估，若筛查发现存在营养不良的风险就应制定营养支持计划。围手术期患者能量目标需要量约为 25～30 kcal/kg·d，对于接受肠外营养时合并糖尿病的患者及外科大手术患者，可短期采用允许性低摄入策略，降低总能量至 20-25 kcal/kg·d[38]。建议总能量的摄入应遵循平衡膳食的原则，其中 45%～60%来自碳水化合物，25%～35%来自脂肪，15%～20%来自蛋白质。 与肠外营养相比，肠内营养对血糖代谢的影响较轻[39]。肠内营养可作为围手术期血糖异常患者营养支持的首选方法。早期肠内营养有助于减轻胰岛素抵抗，更有利于高血糖的控制。研究发现，术前口服一定量碳水化合物，其胰岛素抵抗现象低于整夜禁食的病人[40]。对于围手术期患者，只要内环境稳定，术后 24～48 h 即可实施肠内营养，糖尿病患者可选用糖尿病适用型肠内营养制剂。 对于不能接受肠内营养的患者，可实施肠外营养。其中葡萄糖占能比以 50%～60%为宜，输注速率应控制在 4 mg/(kg·min)以下。如对于大中型复杂手术、危重症患者，术后应常规补充葡萄糖，可输注葡萄糖液 5～10 g/h（术后每日葡萄糖不少于 150 g），以补充能量，减少体内脂肪和蛋白质分解供能，防止酮症酸中毒和低血糖[25]，所输注葡萄糖应按此比例给予短效胰岛素进行中和（葡萄糖与胰岛素的比例约为 3～4:1）。待患者恢复饮食，能从食物获得足量的碳水化合物时可停止葡萄糖的静滴。
围手术期良好的血糖控制对于改善患者的预后具有非常重要的意义，
临床可通过医-药共管模式来加强对围手术期患者血糖的管理
。血糖管理应根据手术类型和患者的具体情况制定个体化的血糖控制目标及治疗方案。期间要进行严密的血糖监测，尽量避免低血糖和血糖大幅波动。
胰岛素是围手术期血糖控制的首选治疗方案
，对于非重症患者，行大、中型手术时，术前首选速效胰岛素联合长效胰岛素的多次皮下注射方案，术中选择常规胰岛素-葡萄糖持续静脉输注方案（术后胰岛素输注时间应在 24 h 以上）。而
对于重症患者，围手术期持续短效胰岛素-葡萄糖静脉输注是最有效方式和首选方法。
