刘巍教授：回首肿瘤支持\/姑息治疗的发展与展望——北京大学肿瘤医院姑息治疗中心建科3年札记

一：支持/姑息治疗整合入标准的抗肿瘤治疗中

《2016ASCO支持/姑息治疗指南》进行了更新，明确指出将支持/姑息治疗整合入标准的抗肿瘤治疗中。指南推荐，门诊及住院的癌症患者应该在疾病早期接受专业的支持/姑息治疗，与此同时，开展积极的抗肿瘤治疗。患者理想的医疗服务机构应该拥有由多学科组成的支持/姑息治疗团队。晚期癌症患者应早期转诊至多学科的姑息治疗团队，指南指出支持/姑息治疗主要内容包括：

1、与患者及家属建立良好关系；2、症状、心理痛苦及功能状态的管理；3、帮助患者及家属正确理解疾病及预后；4、解释治疗的目标；5、评估并满足应对的需求（如提供尊严疗法）；6、协助制定医疗决策；7、与其他照护者相互协调；8、必要时转诊至其他医疗机构。

二：强调支持/姑息治疗“全人、全程”

《2018NCCN肿瘤支持/姑息治疗指南》扩大了在支持/姑息治疗的治疗人群，在定义中删去对 “特殊类型”患者选择的描述。支持/姑息治疗强调“全人”理念，适用于所有的患者。支持/姑息治疗以患者、家庭和照料者为中心，采用最佳的治疗手段，着重于疼痛和其他不适症状的控制。同时根据患者和家庭的需求、价值观、信仰、宗教等，满足他们在社会心理上和精神上的需求，为患者、家属和照料者提供最佳的生活质量。

支持/姑息治疗是肿瘤综合治疗中重要的组成部分，应涵盖肿瘤治疗的全程。医患双方在肿瘤确诊时，支持/姑息治疗就应开始确立实施，对肿瘤治疗的各个阶段进行整体规划，合理布局，将姑息治疗和各种抗肿瘤治疗手段相结合，使患者在最大程度上受益。支持/姑息治疗应与控制肿瘤治疗、延长生命的治疗、疾病控制的关键性治疗同时进行。而在患者进入弥留之际照护他/她达到尊严离世，从容离世。对于癌症生存者，支持治疗团队会帮助他们在康复的征程上拨云见日，指点迷津。

三：重视全面评估、管理及多学科协作

《2018NCCN肿瘤支持/姑息治疗指南》延续着从筛查、评估、干预、再评估、临终关怀、善终服务的支持/姑息治疗经典的“路径图”。新版指南重点强化评估环节，强调在支持/姑息的全程都应该重视对患者躯体及心理症状的评估。包括早期支持/姑息对疾病的评估、症状评估以及对患者疾病理解、预后认知、社会角色需求、治疗需求等方面的评估。支持/姑息治疗期间通过对患者和家属的满意度、症状缓解度、生活质量改善程度、社会功能恢复程度、照料者压力缓解程度等进行动态评估，及时了解支持/姑息治疗的疗效，不断调整、优化支持/姑息治疗的方案和强度。支持/姑息治疗管理方面重点突出早期引入，强化多学科协作理念。推荐对患者、家属和照料者三者进行教育和引导，对症状发生原因及症状控制意义的认知，提高治疗效力。

在心理干预方面建议结合患者教育背景、宗教信仰和社会心理需求基础上给予相应的心理指导和帮助，协助患者增进与亲人的关系，回归社会。治疗方法上增加了艺术和音乐治疗等手段。

四：细化支持/姑息治疗需求，推荐系统整合

2016年3月，Nature Reviews Clinical Oncology上发表了一篇题为《将姑息治疗整合入癌症疗护过程中》的综述，文章从另外的角度系统阐述了肿瘤患者的支持/姑息治疗需要可分为三个方面：肿瘤管理、症状管理和个人疗护需求，以及并发症的管理。这些领域之间存在着相当大的相互作用和联系，要求进行动态监测和反馈，不断优化支持/姑息治疗方案。例如个人疗护需求：可进一步细分为急性问题、慢性问题、心理社会问题、存在和灵性问题。因此需要肿瘤学团队、心理团队、支持/姑息治疗团队从不同的专业角度、密切协作和系统整合，利用跨学科的资源优势全面解决患者三方面的需求。

五：强调支持治疗与姑息治疗的共同内涵

2018年ESMO发表《ESMO支持/姑息治疗意见书》，这份意见书对支持/姑息治疗的定义进行了创新的发展，ESMO Supportive and Palliative Care Faculty 提议使用‘patient-centred care’，中文可以翻译为“以患者为中心的治疗”，定义中包含支持/姑息治疗的核心内容。以“患者为中心的治疗”与支持/姑息治疗内涵相同，它们的干预措施均是动态、个体化并基于最佳临床证据的资源整合；“以患者为中心的治疗”与支持/姑息治疗均在疾病诊断初期就开始，并持续疾病全程，直至终末期以及居丧，同样关注癌症生存者的生活质量。癌症从诊断开始，分为可治愈者和不可治愈者，在可治愈阶段强调支持在康复阶段和癌症生存者的重要作用，在不可治愈阶段主要是姑息治疗和临终关怀，而以上的各种阶段治疗均是“以患者为中心的治疗”。这种治疗方式制定了支持/姑息治疗的一个关键治疗框架，推荐肿瘤科医师在癌症相关症状及需求、抗肿瘤治疗的不良反应、并发症的预防与管理等方面应该做到全面、及时、动态评估、干预和管理。

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