脑脊液检查 3 管的顺序是什么？
你去问不同的检验人，可能得到的答案也不一样。你去问工作了十几年的老检验人，可能会说：「我记得应该是第一管细菌，第二管生化，第三管常规。」你去问实习的学生，可能答：「书上说第一管是生化或免疫，第二管是病原微生物，第三管是理学和显微镜。」答案不一样，谁对谁错？
其实他们的回答都没错，都有依据
医学检验专业从 2013 年由 5 年制变为 4 年制医学检验技术，随着年制的改变，教材也变了。
从↓
变成了↓
由刘成玉等主编的第 5 版《临床检验基础》[1] 里是这样写的：
由许文荣等主编的《临床基础检验学技术》[2] 里是这样：
由龚道元等主编的《临床检验基础学》[3] 里是这样的：
我们再来看看检验人的红皮书，《全国临床检验操作规程》（第三版）[4] 是这样写的：
《全国临床检验操作规程》（第四版）[5] 是这样写的：
再来看看中华人民共和国卫生行业标准 2020 年 3 月 26 日发布的 WS/T 662-2020《临床体液检验技术要求》是这样规定的：
《全国临床检验操作规程》（第四版）及《临床基础检验学技术》均为 2015 年出版，所以能查到的最早的改变在 2015 年，在 2020 年国家行业标准做了明确规定，
第 1 管用于化学和免疫学检查（如蛋白质、葡萄糖等），第 2 管用于微生物学检查，第 3 管用于细胞计数和分类计数。
那问题来了，为什么要改变检测顺序？
由于穿刺伤，第一管可能含有血碎片、组织液和皮肤及其附带的微生物，导致在培养中产生错误的结果，例如皮肤定植菌（表葡等），通常不致病，由于皮肤消毒不够彻底，随着穿刺进入血培养器皿里，导致血培养阳性。所以第一管不应该被用于微生物学检查，它最适合用于化学和免疫学检测。
但
如果仅获得少量脑脊液，且使用单个管收集，必须首先用于微生物检测，
以确保无菌培养，再进行细胞计数，最后做化学和免疫学检测。
脑脊液 3 管的顺序现在搞明白了，那送检又是如何送检呢？我们以 2015 年后的书为准，《临床基础检验学技术》是这样说的：
《临床检验基础学》是这样：
标本采集后应立即送检，并于 1 h 内检验完毕，这是确定的。
但是如果由于种种原因 1 h 内没有完成，标本应该怎么保存呢？
如果应用于细菌培养，必须室温送检，脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌应 35 ℃ 保温送检。
图源：WS/T 640-2018 《临床微生物学检验标本的采集和转运》
如果应用于蛋白质和核酸检查，可以 -20 ℃ 以下保存：
图源：WS/T 662-2020《临床体液检验技术要求》
如果应用于生化、免疫，可 2~4 ℃ 保存。
如果应用于常规检查，需 1 h 内检验完毕，最长不超过 4 h，以免细胞破坏。
图源：WS/T 662-2020《临床体液检验技术要求》
现在如何检测也搞明白了。
常见中枢系统疾病脑脊液检查结果如下：
下面我们来看 1 个小病例，告诉我们脑脊液检查中的矛盾之处该如何解读~
患者女，56 岁，因「头晕 3 天，意识障碍半天」入院。
脑脊液相关检查如下：
脑脊液见 4+ 革兰氏阴性杆菌（后鉴定为肺炎克雷伯杆菌），蛋白、LDH 增高、CL 降低都符合，但白细胞为何基本正常，葡萄糖不降反增？
脑脊液糖受血糖影响，为血糖的 50%~80%，故而在脑出血、糖尿病、饱食或注射葡萄糖之后会增加，而穿刺损伤出血也会影响糖测定，该脑脊液存在红细胞，证明可能有少量穿刺出血，可能会影响脑脊液糖的测定，但即使这样，血糖达到 6.81 mmol/L 也是增高的，推测本身血糖就是增高的，所以脑脊液糖在大量细菌感染消耗之下还是增高的，血糖测定如下：
果然，该患者血糖高达 23.99 mmol/L，脑脊液糖 / 血糖约为 0.3，远远小于 50%~80%。研究表明，CSF 葡萄糖 / 血糖比值 < 0.36 时，对化脓性脑膜炎诊断预测值达到最大，且不受抗生素使用的影响 [6]。
脑脊液见大量细菌，一般来说白细胞会应激性增高（以中性粒细胞为主），以消灭细菌，但如果出现严重的细菌感染，机体处于极度衰竭状态，无法免疫应答，白细胞可能正常或轻度增高。
脑脊液是对血浆中各种物质的选择性滤过分泌而来，我们不仅要了解脑脊液各物质正常值，也建议同时检测血清中的相应物质，如脑脊液 / 血清葡萄糖比值、脑脊液 / 血清白蛋白商（Qalb）、脑脊液 / 血清 IgG 商（QIgG）、IgG 指数（QIgG 与 Qalb 比值）等，以便更高地对疾病的诊断、治疗和预后提供依据。
[1] 刘成玉，罗春丽。临床检验基础（第 5 版）[M]. 北京：人民卫生出版社，2012.
[2] 许文荣，林东红。临床基础检验学技术 [M]. 北京：人民卫生出版社，2015.
[3] 龚道元，胥文春，郑峻松。临床基础检验学 [M]. 北京：人民卫生出版社，2017.
[4] 叶应妩，王毓三，申子瑜。全国临床检验操作规程（第 3 版）[M]. 南京：东南大学出版社，2006.
[5] 尚红，王毓三，申子瑜。全国临床检验操作规程（第 4 版）[M]. 北京：人民卫生出版社，2014.
[6] 豆仁成，娄燕。外周血和脑脊液检测标志物早期诊断化脓性脑膜炎的研究进展 [J]. 中华诊断学电子杂志，2021,09 (2):137-140.
