NCF2017｜专家对话：在探索中找出最优解——DES聚合物涂层及其对DAPT影响解析

除了涂层生物相容性和药代动力学外，聚合物涂层材料的物理特性同样也是重要的影响因素。当前用于可降解涂层的材料选择并不多，而且物理性质基本无法达到和金属相同的延展性，在随支架释放、扩张的过程中，涂层的完整性不能保证，断裂的发生在动物实验和体外试验也证实了这一点，因此部分BP-DES的释放压力规定的就很低；如果高压力释放涂层断裂脱落，又恰好使用的是雷帕霉素（血小板的直接激活物），这时不仅会有急性血栓事件，而且远期由于涂层的脱落和断裂对增生抑制不够，最终再狭窄的发生率增加。我们曾在临床中见到过1例病例，在左主干病变高压力释放BP-DES过程中，OCT下发现在支架梁附近血栓快速形成，这就是由于可降解涂层延展性差，在支架释放过程中破裂，激活了即刻血栓形成。综合这些因素，可能是BP-DES相较于DP-DES并未有想象中额外的临床获益的原因。

DES解决了BMS的再狭窄问题，随之产生的支架内血栓问题让学界开始强调DAPT。当时认为支架内血栓的主要原因是聚合物涂层，接下来就是进行改进。对于理想的支架涂层有两个发展方向，一个是降解，另一个是高生物相容性。目前BP-DES在涂层降解过程中，涂层降解速度不能保持完全一致，会造成支架表面的不平整，可能导致血栓形成，对后续的DAPT治疗产生了更多的不确定性。Xience支架的氟化共聚物涂层即代表了高生物相容性，而且在涂层完整性方面也有优异的表现，因此在后续DAPT治疗方面也更容易进行控制。当前的各种研究针对DAPT的强度、时长等进行探索，但并无定论，主要通过对患者缺血与出血的风险评估来决定。从病理学来看，越快的内皮化以及内皮功能生成能够减少血栓发生。支架对内皮化的影响也会进一步影响DAPT，而内皮化的完成与否需要借助OCT等影像学手段进行评价，也需要进一步的研究及临床实践验证影像学评价的有效性。