NCF2017｜专家对话：在探索中找出最优解——DES聚合物涂层及其对DAPT影响解析

除了涂层生物相容性和药代动力学外，聚合物涂层材料的物理特性同样也是重要的影响因素。当前用于可降解涂层的材料选择并不多，而且物理性质基本无法达到和金属相同的延展性，在随支架释放、扩张的过程中，涂层的完整性不能保证，断裂的发生在动物实验和体外试验也证实了这一点，因此部分BP-DES的释放压力规定的就很低；如果高压力释放涂层断裂脱落，又恰好使用的是雷帕霉素（血小板的直接激活物），这时不仅会有急性血栓事件，而且远期由于涂层的脱落和断裂对增生抑制不够，最终再狭窄的发生率增加。我们曾在临床中见到过1例病例，在左主干病变高压力释放BP-DES过程中，OCT下发现在支架梁附近血栓快速形成，这就是由于可降解涂层延展性差，在支架释放过程中破裂，激活了即刻血栓形成。综合这些因素，可能是BP-DES相较于DP-DES并未有想象中额外的临床获益的原因。

DES解决了BMS的再狭窄问题，随之产生的支架内血栓问题让学界开始强调DAPT。当时认为支架内血栓的主要原因是聚合物涂层，接下来就是进行改进。对于理想的支架涂层有两个发展方向，一个是降解，另一个是高生物相容性。目前BP-DES在涂层降解过程中，涂层降解速度不能保持完全一致，会造成支架表面的不平整，可能导致血栓形成，对后续的DAPT治疗产生了更多的不确定性。Xience支架的氟化共聚物涂层即代表了高生物相容性，而且在涂层完整性方面也有优异的表现，因此在后续DAPT治疗方面也更容易进行控制。当前的各种研究针对DAPT的强度、时长等进行探索，但并无定论，主要通过对患者缺血与出血的风险评估来决定。从病理学来看，越快的内皮化以及内皮功能生成能够减少血栓发生。支架对内皮化的影响也会进一步影响DAPT，而内皮化的完成与否需要借助OCT等影像学手段进行评价，也需要进一步的研究及临床实践验证影像学评价的有效性。

医学的发展就是解决问题的过程。最初的BMS支架梁较厚，同样也面临血栓问题，但在1个月左右内皮化完成后，就可停止抗栓治疗。由于第一代DES在降低再狭窄的同时带来了支架内血栓问题，DAPT是解决第一代DES的不完美带来的另一份治疗。涂层进行改进的第二代DES，如Xience支架采用了氟化共聚物涂层，虽然不能最终降解但是该聚合物有很高的生物相容性和耐久性；而且是唯一有RCT研究证实必要时术后三个月停用DAPT安全的支架。因此，建议对于长期服用DAPT有疑虑的患者首先建议使用Xience系列支架。随着支架的发展或治疗学的改变，目前已经有团队尝试在PCI时用物理刺激方式加速内皮化，这也体现出了医学探索精神。DAPT需要面对出血风险以及外科手术桥接等问题。而在当前状态下，DAPT需要权衡利弊，对患者进行评估来决定延长或缩短。医学理念是尽量减少治疗，我们相信随着不断地实践，DAPT时间能够逐步减少。

Xience支架有如此良好表现的原因主要是其良好的支架平台。从动物实验可发现，使用氟化共聚物涂层的Xience支架炎症反应最小，血小板聚集程度也最低，其血栓发生率同样较低，因此DAPT时间可以相应地缩短。此外金属本身也是异物，如果有高生物相容性的涂层进行保护，有利于减少在置入后引起排异反应。这也在一定程度上解释了在荟萃分析中，Xience支架比BP-DES甚至BMS血栓发生率更低。所以对于高出血风险的患者，如肿瘤患者、后期进行外科手术等需要短期DAPT的患者，Xience支架是更好的选择。就如同航天科技的发展需要材料学支撑一样，医学的发展同样有赖于材料学的突破。前面提及支架涂层有两个发展方向，个人认为在目前状态下，高生物相容性方向可行性更高。

从历史角度来讲，氟化共聚物早已应用于人造血管等领域，这主要是其高度的生物相容性，以及优先吸引和留存白蛋白使其具有抗血栓性。此外，Xience支架使用的氟化共聚物涂层具有良好的延展性和耐久性，良好的延展性保证其在支架扩张过程中保持完整，而耐久性则保证在置入人体后的长时间内仍保持涂层完整，临床试验和人体病理学均已证实Xience支架氟化共聚物涂层的这一特性。Genereux发表的研究显示，30天后中断DAPT对于Xience是安全的；日本的STOPDAPT研究显示，使用Xience支架在3个月停用DAPT血栓发生率为0。Xience研究DAPT的患者数量已经超过16,000例，不同的RCT试验和注册研究均显示，Xience支架在长短期内均保持较低的血栓发生率，正是基于氟化共聚物涂层良好的生物相容性和完整性，也保证了使用Xience支架后缩短DAPT的安全性。