【乳腺癌月月谈第三期】2017 CSCO乳腺癌诊疗指南解读 - 晚期篇

主持人彭亮教授：大家好，我是中国人民解放军肿瘤内科医生彭亮，2017年4月中国临床肿瘤学会乳腺癌规范指南已经正式的应用于临床，今天我们很荣幸请到了三位国内知名的乳腺癌专家，中国人民解放军总医院杨俊兰教授，北京大学肿瘤医院邸立军教授，中国医学科学院肿瘤医院马飞教授。三位教授将就CSCO指南当中的乳腺癌晚期乳腺癌部分进行解读。

杨教授您好，CSCO指南当中对于晚期乳腺癌的检查和评估明确的提出了，要对这一部分患者的转移病灶重新进行活检，明确其中的病灶的性质，并且重新确定其中的激素受体和Her2的状态，那么请问杨教授，如果转移病灶中的激素受体和Her2的状态和原发病灶并不一致的话，临床医生应该如何的处理？

杨俊兰教授：关于原发灶和转移灶的免疫组化不一致的问题，实际上这几年的讨论很多，各大治疗指南关于这一内容也有非常明确的建议，即对于复发转移的病人建议再一次活检。目前，从现有文献报告活检的不一致率仍很高，如ER活检率可能近20%，PR活检率可能更多，即30%以上，而Her2相对来说较低，从百分之几到百分之十几。无论这一比率如何，我们可以看到原发灶和转移灶的免疫组化确实有很多表现不一致的地方，而这些转移灶的检测以后，对于患者的治疗又直接关系到用药。

然而有很多基础研究正考虑出现这种不一致的情况，我认为最主要的因素是肿瘤细胞的异质性，另一可能原因为与我们的检测手段有关，包括一些检测的误差等。所以，现在我们建议所有的病人在允许情况下尽量取活检，若出现转移灶的免疫组化和原来的不一致，从现有治疗来看，大家可能更多赞成按转移灶治疗。

如果病人为转移灶受体阳性，那么我们考虑行内分泌治疗；如果转移灶为Her2阳性，考虑行抗Her2治疗；如果原来是阳性，现在为阴性的病人，我们可能考虑以化疗为主。总的来说，即以转移灶现有的免疫组化考虑首选治疗。但如果转移灶和原发灶有不一致，如患者原来呈阴性而现在是阳性，或原来呈阳性而现在是阴性，若期间一次检测患者为受体阳性，那么在整个治疗过程中建议给病人都行内分泌治疗。针对Her2阳性的病人，如果条件允许，且他曾经有Her2阳性表达，也建议给这些病人行抗Her2治疗。

主持人彭亮教授：谢谢杨教授，李教授，在CSCO指南当中针对晚期乳腺癌的解救化疗，会根据患者既往化疗的情况进行分层，并且给予不同的治疗策略，想请教一下你的是如果患者既往使用蒽环类的药物他失败了，那么下一步的治疗应该如何？

邸立军教授：针对晚期乳腺化疗，我们进行了分层。一般首选对蒽环类失败，如含紫杉类或紫杉类药物为主的化疗（单药或联合），那么在联合方案里，一般较常用的方案为TX（即多西他赛和卡培他滨）和TG（即紫杉醇联合吉西他滨），而目前这两个方案我们我们的临床数据较多。

从临床研究荟萃分析显示，TG方案能够很好的取得TTP的延长。一个国际三期临床研究显示，对这种晚期乳腺癌特别是蒽环类失败的，TG方案比单用紫杉醇方案能够延长TTP和OS。另外，国内也有一些二期研究显示TG方案也取得了很好的近期疗效，有效率达60%，TTP也能延长。此外，TX方案也是较优的联合方案，在一个III期临床研究中，对于既往接受过蒽环类治疗的患者，多西他赛联合卡培他滨是优于多西他赛单药的。因此在联合方案里，TG和TX这两个临床中常用的方案目前都是可选择方案。   

主持人彭亮教授：谢谢邸立军教授，想请教马教授，如果患者既往既使用过蒽环也使用过紫杉了，这两个药物都失败了，下一步的临床治疗又应该如何选择？

马飞教授：目前来说在临床上，蒽环和紫杉应用在乳腺癌的术后辅助治疗当中，因而一线治疗的患者往往使用过蒽环和紫杉。所以在这种情况下，其他对乳腺癌治疗有效的药物，可能在一线治疗地位中比较突出，包括吉西他滨以及传统的铂类药物等等。根据患者的身体情况和治疗反应，我们可以选择单药治疗或者联合治疗。在联合治疗中，因临床研究结果显示，吉西他滨联合紫杉醇的方案对比单药紫杉醇，不论其近期有效率还是PFS，甚至OS都有显著延长，所以两药联合的方案总体有效率高于单药治疗。

那么对于其中一些特殊的亚型，如三阴乳腺癌，既往临床研究，尤其是我们中国开展的大型三期临床研究就显示出，吉西他滨联合顺铂方案相对传统的吉西滨联合紫杉醇方案来说，患者的PFS显著延长。虽然总生存因为数据有限没有得到显著的差异，但从近期有效率来说，对于三阴乳腺癌这一亚型来说，含铂的GP方案可能更有临床优势。未来可能对一些特殊亚型，如在BRCA阳性，可能铂类也存在一些优势。相对于吉西他滨或长春瑞滨来说，BRCA突变的三阴性乳腺癌患者可能对铂类的疗效更好，因此在一线或者二线治疗，其可能作为一个优选药物。

主持人彭亮教授：谢谢马教授的精彩回答。那有一个问题再请教一下邸立军教授，在晚期乳腺癌当中的维持治疗也是现在的一个研究热点，那么可否请邸立军帮我们解读一下CSCO指南当中关于维持治疗的方案。

邸立军教授：目前我们已逐渐将晚期乳腺癌当成一种慢性病，其前期治疗效果较好，如达到CR、PR和稳定以后，那么如何使病人能够得到长期的维持疗效？因此提出了维持治疗这一理念。在维持治疗中，有几方面的概念，在此我们重点谈维持化疗，可能更多针对三阴性乳腺癌患者，经过前期化疗以后，应如何继续应用是维持疗效的几种策略：

第一，原来治疗有效的方案继续维持；第二，原来联合的有效方案停用一种，更换成另一种药物来维持。那么目前数据比较多的是，我们几项研究中如TG方案，对于前期治疗6~8个周期治疗有效的患者，获得缓解以后，继续应用原方案维持，相比停药这类患者能够取得一个很好的生存优势。当然，可能这部分人群耐受性较好，因而应用此种维持疗法是一个很好的选择；另一种维持方案，如果前期为联合化疗，停用一种毒性比较大的药物，用另一种药物维持，比如TX方案，经过治疗有效我们保留卡培他滨作为一种口服药的维持，也是一种临床的选择。当然我认为在临床应用中可能更多的是，要个体化选择适合病人的一种维持治疗方案。

主持人彭亮教授：马教授还想再请教您，近些年来抗Her2的药物正在不断的研发和上市，为晚期Her2阳性的患者带来了福音，想请马教授为我们指南一下，CSCO指南当中的晚期抗Her2一线治疗的治疗策略。

马飞教授：在Her2阳性晚期乳腺癌一线治疗中，纵观国际，我们现有的临床研究证据显示，双靶向联合化疗在目前看来比较有临床证据，包括帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗，再加上化疗药多西他赛。相对于单靶向联合化疗来说，患者的PFS得到显著的延长，OS也有延长。但是较为可惜的是，帕妥珠单抗目前在中国还没有上市，所以在我们中国的临床实践中，就面临着我们可能只能有一个单靶向联合化疗这样的选择。当然对于一部分三阳性晚期乳腺癌患者，如果疾病进展比较缓慢，或患者的耐受性较差，也可以选择帕妥珠单抗联合内分泌治疗策略，其相对于单用内分泌治疗也会显著提高临床疗效。

另外针对帕妥珠单抗在晚期治疗当中使用时长的问题，目前指南上一般规定国际指南通行的规则是治疗到疾病进展，甚至也有进展以后再次使用跨线的模式，但是在中国的临床实践过程中的确有很多患者因为毒性或者因为经济原因，不能够长期承受帕妥珠单抗。所以在中国指南里，在这一点有不一样的说明，即患者在帕妥珠单抗治疗完全缓解后数年，或因为毒性的原因或因为经济的原因可能暂停帕妥珠单抗治疗，而一旦再次出现疾病进展，再次启动帕妥珠单抗抗Her2治疗，这是我们中国指南跟国际指南稍有差异的地方。

主持人彭亮教授：谢谢马教授，想请教杨教授近些年里激素受体阳性的乳腺癌患者内分泌治疗取得令人瞩目的进展，想请教杨教授为我们解答一下CSCO指南当中绝经后乳腺癌患者的一线内分泌治疗策略。

杨俊兰教授：关于受体阳性绝经后的晚期乳腺癌患者的一线治疗，首先考虑病人的具体情况，包括其既往用药， DFS时间、瘤负荷等。病人可分为两大类，针对既往未接受AI类药物或接受他莫昔芬的病人，国内一线选择用药较多的可能是AI类药物或弗维斯群（500mg）；针对已接受AI类药物治疗的病人，可能选择弗维斯群或依维莫斯联合依西美坦治疗。近年来，CDK4/6抑制剂确实有很多进展，但因为该药在国内未上市，若不考虑该药物的获得性，一线治疗未接受AI类药物的病人，可首选CDK4/6抑制剂联合AI类药物；若已接受AI药物治疗的病人，应该选择CDK4/6抑制剂联合弗维斯群。所以，近年来CDK4/6抑制剂的进展给我们提供了非常多的选择，但仍要根据病人的既往情况，如经济承受能力等为其选择适合的内分泌治疗。

主持人彭亮教授：谢谢三位教授的精彩解读，最后想请三位教授分别用一句话来总结一下今天的采访。

邸立军教授：对于晚期乳腺癌，特别是对蒽环类耐药的乳腺癌选择化疗的方案，我认为紫杉类药物应该是一个很好的选择。当然可以单药也可以联合，那么在联合方案里，TG方案应该是一个非常有效的联合方案。此外，对于化疗有效的病人进行维持治疗，在双化疗药治疗方面，TG方案也是非常有效的方案，当然还有一些其他的化疗维持治疗方法。

杨俊兰教授：关于内分泌的治疗选择的话，因为进展都很多了，选择也多了，对我们临床医生的要求一定根据病人的病情选择适合她的药物，根据病人的经济能力选择适合她的经济药物，那么这样才能使病人得到一个最大的获益。

马飞教授：对于Her2阳性患者，我们希望如帕妥珠单抗这类新的药物能够尽早在中国上市，使得中国的患者能像国际上其他国家的患者一样得到更大的生存获益。

主持人彭亮教授：感谢三位教授今天对CSCO指南的精采解读，第四期再见。