作者：樊宇 张天佑 姜长春
单位：包头市中心医院神经内科
【摘要】1例进展性脑梗死患者，MRI示左侧颈内动脉供血区散在梗死灶，左侧颈内动脉颅内段闭塞。发病后2天13小时行脑血管造影提示左侧颈内动脉C1-C2段夹层。经支架成形术后，患者症状短时间内迅速改善，术后2周时症状基本恢复正常。
【关键词】进展性卒中；颈动脉夹层；支架成形；侧支循环
患者男，51岁。因言语不利，右侧肢体无力2天12.5小时入院。患者以右侧肢体轻瘫起病，半天后症状逐渐加重，出现运动性失语，右侧肢体完全瘫痪。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认吸烟史、头颈部外伤史。入院检查：神志清楚，右侧病理征阳性，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分13分（运动性失语2分，构音不清1分，右侧中枢性面舌瘫2分，右上肢肌力0级4分，右下肢肌力2级3分，右侧偏身痛觉减退1分）。发病10 h头颅CT检查未见明显异常改变，发病后42 h头颅磁共振弥散加权成像（DWI）提示左侧大脑中动脉供血区散在梗死病灶，轴位T2相位影像显示左侧颈内动脉闭塞，左侧大脑中动脉可显影。入院后再次CT评价未发现大面积梗死病灶，Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）为8分（图1）。入院后1 h行数字减影脑血管造影（DSA），结果提示左侧颈内动脉次全闭塞，C1-C2段夹层形成，颈外动脉通过眼动脉向颅内代偿，左侧后交通动脉开放，但后交通动脉纤细，代偿不足（图2），基于DSA的美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会（ASITN/SIR）的侧支分级标准评分是2分。
图1 入院后行核磁和CT 检查 1A~1D 发病42 h 行磁共振DWI 检查，显示左侧大脑中动脉供血区散在梗死病灶 1E 发病42 h T2 相位影像显示左侧颈内动脉高信号 1F~1I 入院后即刻复查头颅CT 未发现大面积梗死
图2 入院后1h行DSA检查 2A 正位显示左颈内动脉闭塞 2B 侧位显示左颈内动脉C1-C2段夹层，眼动脉开放向颅内代偿供血 2C椎动脉造影侧位显示后交通动脉开放代偿左侧颈内动脉供血
诊断：脑梗死，左侧颈内动脉夹层。
治疗经过：全身肝素化，8F导引导管置于左侧颈总动脉近分叉部位，显示左侧颈内动脉路径图，PT导丝小心通过病变部位，沿PT导丝送入直径6mm Spider保护伞，定位于C4下段释放保护伞，沿保护伞导丝送入3 mm×14 mm球囊，由C2下段向C1段分次球囊扩张，球扩后再次造影显示颅内血流明显改善。然后由C2下段到C1段分别放置8 mm×40 mm、9 mm×40 mm Protégé支架，支架释放后造影显示左侧颈内动脉前向血流通畅，血流分级根据改良缺血性卒中溶栓治疗再灌注分级（mTICI）为3级，于发病后2天14.5小时实现血管再通（图3）。
术后患者生命体征平稳，持续替罗非班5 ml/h泵入共12 h，同时开始双抗治疗。术后即刻患者语言较前好转，能表达完整语义，肢体活动同前。术后第2天，语言流利，右上肢肌力2-级，右下肢肌力2级，NIHSS评分9分；术后第3天NIHSS评分5分；术后14 d出院，NIHSS评分2分。3个月随访患者肢体活动及语言完全恢复正常，改良RANKIN量表评分（mRS）为0分。
图3 支架成形术 3A 保护伞到位 3B 球囊扩张 3C球囊扩张后造影显示血流明显改善 3D 球扩后置入支架，Protégé支架 8 mm×40 mm释放 3E Protégé支架9 mm×40 mm释放 3F 支架成形术后造影显示左颈内动脉前向血流mTICI分级3级
自发性颈动脉夹层（spontaneous cervical artery dissection, sCAD）是指非创伤性血管损伤，动脉血流通过破损的血管内膜进入血管壁，使血管壁分层，造成管腔狭窄、闭塞或形成假性动脉瘤。颈动脉夹层引起的缺血性卒中占全部缺血性卒中的2%，占中青年缺血性卒中的8%~25%。流行病学研究显示，颈内动脉夹层（internal carotid artery dissection，ICAD）的年发病率为2.5~3/10万。近年来随着影像检查技术的不断进步，sCAD的早期诊断率大幅提高，sCAD越来越多地被临床重视。ICAD患者常有病灶侧头痛、颈部疼痛、Horner综合征，若夹层发生在动脉内膜和中膜之间，导致血管腔狭窄或（和）闭塞，表现脑缺血、视网膜缺血的症状。颅外段动脉夹层最常表现为缺血性卒中，其发生机制主要有：
颈部超声可以检测血流速度和频谱异常，也可以检出壁内血肿、双腔、活瓣等直接征象，在鉴别假腔内血栓和反转血流信号时，超声有独特优势。ICAD在磁共振上最显著的表现为壁间血肿形成的新月征，具有高度的特异性，通常在MRI T1相表现明显。新月征的敏感性为50%，若没有新月征不能完全除外夹层，此时需结合磁共振血管成像（MRA）检查观察病变血管全貌可增加诊断敏感性。ICAD最常见的脑血管造影表现为颈动脉长节段受累，病变起始于窦段以远，终止于岩段突然恢复正常，颈总动脉和颈动脉窦常不受累。由于壁间血肿三维空间上的形态和内膜破口的不同，而表现为不同的形态：波纹征，线样征、双腔征或仅见壁间局部造影剂滞留，夹层动脉瘤。内膜破口较大时，动态DSA影像可见内膜漂浮现象。
《2015中国颈部动脉夹层诊治指南》推荐的治疗包括4.5 h内静脉溶栓，急性期抗血小板聚集治疗，有抗凝禁忌证的进行3~6个月抗血小板治疗，如sCAD出现重度狭窄、存在不稳定血栓或假性动脉瘤时，推荐抗凝治疗，通常维持3~6个月，随后改为抗血小板聚集治疗。如在积极药物治疗基础上仍有缺血发作，可考虑血管内介入或手术治疗。血管内治疗可以恢复颈动脉血流，改善临床症状，手术并发症少，已成为药物治疗无效的首选治疗。常用的治疗方法为球囊扩张支架置入术，造影发现颈动脉夹层，同时使用支架成形，恢复血管真腔，同时支架覆盖血管破口，防止壁间血肿扩大及血栓脱落达到治疗作用。
本例患者急性起病，在规律双联抗血小板聚集治疗基础上症状仍持续进展，虽然发病时间超过急性期血管内治疗时间窗，积极进行脑血管评估仍是必要的。DSA发现左侧颈内动脉C1-C2段线样征及双腔征，表现符合ICAD，后交通动脉开放，但后交通动脉纤细，不能保证足够的灌注，所以考虑本例患者发病机制为夹层导致动脉管腔闭塞，导致供血区低灌注，故决定行支架置入术。术后患者恢复迅速，取得了良好预后。总之，急性缺血性卒中应遵循个体化治疗，时间不是决定性因素，临床、影像评估是关键，如存在大血管闭塞、小梗死灶、良好侧支循环，患者能从血管内治疗获益。
该病例为典型的低动力型、急性进展性脑梗死，其主要病因为颈内动脉夹层导致前向血流减少，侧支代偿不良，引起颈内动脉供血区域血流量下降，影像学评估存在可挽救的脑组织。因此，恢复缺血脑组织供血及防止夹层急性闭塞、血栓形成或栓子脱落，急诊行血管内成形术是一种积极有效的治疗方法。
点评专家：高连波
中国医科大学附属第四医院神经内科
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