甲状腺手术的麻醉

(一) 甲状腺的解剖和生理特点

人类甲状腺起源于第一对咽囊之间的内胚层，胚胎第5周在咽底壁出现一正中突起，即为甲状腺原基，以后逐渐向下凹陷形成甲状腺囊，并向下发展至颈前方。甲状腺位于颈前下方软组织内，大部分位于喉及气管上段两侧，其峡部覆盖于第2～4气管软骨环的前面。有时甲状腺向下深入胸腔，称为胸骨后甲状腺，当其肿大时，常压迫气管引起呼吸困难。甲状腺由许多球形的囊状滤泡构成。滤泡衬以单层上皮细胞，滤泡细胞分泌甲状腺素和三碘甲状腺原氨酸，二者释放进入血液后，即组成甲状腺激素。而滤泡旁细胞则分泌降低血钙水平的激素，即降钙素。

甲状腺激素的主要生理功能：①促进细胞内氧化，提高基础代谢率，使组织产热增加。甲状腺激素能促进肝糖原酵解和组织对糖的利用；促进蛋白质的分解，如骨骼肌蛋白质分解，出现消瘦和乏力；并增加脂肪组织对儿茶酚胺和胰高血糖素的脂解作用，加快胆固醇的转化和排泄。正常的基础代谢率为±10%。②维持正常生长发育，特别对脑和骨骼发育尤为重要。甲状腺功能低下的儿童，表现为智力下降和身材矮小为特征的呆小病。③对心血管系统影响，甲状腺激素能增强心肌对儿茶酚胺的敏感性。④对神经系统的影响，甲状腺功能亢进时可出现易激动，注意力不集中等中枢神经系统兴奋症状。⑤对消化系统影响，甲亢时食欲亢进，大便次数增加，此与胃肠蠕动增强及胃肠排空加快有关。

(二) 甲状腺手术麻醉特点       

甲状腺手术麻醉方法的选择应考虑以下几个因素：①甲状腺疾病的性质和手术范围；②甲状腺功能状况；③有无声带麻痹，气管、大血管和神经受压及对通气功能影响；④患者全身状况及其他并发症；⑤患者的精神状况和合作程度。

对于不伴有呼吸道压迫症状的甲状腺功能亢进的病人，可采用局部浸润麻醉或颈丛神经阻滞，对病情复杂或伴有全身器质性疾病或不合作者选用气管内全身麻醉。

甲状腺肿瘤包括甲状腺囊肿，甲状腺良性肿瘤及恶性肿瘤。甲状腺良性肿瘤包括甲状腺腺瘤、良性畸胎瘤等，多发生于20～40岁的女性，病理变化主要包括滤泡性和乳突状腺瘤及不典型腺瘤，以滤泡性腺瘤最常见。多数患者无任何症状或稍有不适而被发现颈部肿物，多数为单个，表面光滑、边界清楚、无压痛、可随吞咽上下移动，罕见巨大瘤体可产生邻近组织器官受压。部分甲状腺腺瘤可发生癌变，癌变率为10～20%，因此，主张早期手术治疗。对于单个小瘤体，可采用局部浸润或颈丛神经阻滞，或颈部硬膜外阻滞，必要时静脉辅助镇静或镇痛药物。术中保持患者清醒以利于配合手术医师检查声带功能，避免喉返神经损伤。

甲状腺恶性肿瘤主要包括：①乳头状腺癌（60～70%），好发于年轻女性，且易发生颈部淋巴结转移，患者多无自觉症状，且生长缓慢，故一般就诊较晚。②滤泡状腺癌（约占20%），可发生于任何年龄，但以年龄较大者多见。多为单发，边界不清，较少发生淋巴结转移，多经血液转移到肺和骨骼。此类病人需行原发病灶切除及颈部淋巴结清除术，故常选用气管内麻醉。③未分化癌（10～15%），常见于老年人，恶性程度甚高，极易发生颈部淋巴结和血液转移。可广泛侵犯周围邻近组织和器官，患者常伴有呼吸困难、吞咽困难、颈静脉怒张等。一般选择放射治疗。对某些晚期患者，由于局部压迫症状严重，如出现严重呼吸困难，需要手术治疗以解除气管压迫，一般在表面麻醉下行清醒气管插管，保持呼吸道通畅后再施行手术。

甲状腺功能亢进症是由各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈机制失控，导致循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。根据引起甲状腺功能亢进的原因可分为原发性、继发性、高功能腺瘤三类。原发性甲状腺功能亢进症最常见，其发病机制目前认为可能是一种自身免疫性疾病。病人年龄多在20～40岁，甲状腺弥慢性肿大，两侧对称，且常伴有眼球突出。

(一) 麻醉前评估

麻醉前访视病人时，可根据其症状，体征及实验室检查评估其甲状腺功能亢进症的严重程度。

1. 临床表现：主要包括：①性情急躁，容易激动，失眠，双手平行伸出时出现震颤。②食欲亢进，但却体重减轻、怕热、多汗、皮肤潮湿。③脉搏快而有力（休息及睡眠时仍快）、脉压增大、病程长者可出现甲亢性心脏病，严重病例可出现心房颤动，甚至充血性心力衰竭。④突眼征常发生于原发性甲状腺功能亢进症患者，双侧眼球突出、眼裂开大，上下眼睑不能完全闭合，以致角膜受损，严重者可发生溃疡甚至失明。⑤甲状腺弥漫性对称性肿大，严重者可压迫气管等，但较少见，可扪及震颤，并闻及血管杂音。⑥内分泌紊乱，无力、易疲劳等。

2. 特殊检查：①基础代谢率  常用计算公式：基础代谢率=（脉率+脉压）-111。测定时应在完全安静、空腹时进行（一般是早晨清醒后未起床时），正常值为±10%，增高至+20%～30%为轻度甲亢，+30～60%为中度，+60%以上为重度。②甲状腺摄131碘率测定  正常甲状腺24小时内摄取131碘量为人体总量的30%～40%，如果2小时内甲状腺摄取131碘量超过人体总量的25%，或24小时超过人体总量的50%，且吸131碘高峰提前出现，均可诊断甲亢。③血清T3、T4含量测定  甲亢时，血清T3可高于正常4倍左右，而T4仅为正常值的2倍半。④促甲状腺素释放激素（TRH）兴奋试验，静脉注射TRH后，促甲状腺激素不增高，则有诊断意义。

3. 病情评估：根据上述临床表现及特殊检查以及是否曾发生甲状腺危象等可以对病情严重程度作一评估。一般应经过一段时间抗甲状腺功能亢进药物治疗，待病情稳定后才考虑手术，否则，围手术期间易发生甲状腺危象。如果甲状腺功能亢进症症状得到基本控制，则可考虑手术，具体为①基础代谢率小于+20%；②脉率小于90次/分，脉压减小；③病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加等。

(二) 麻醉前准备

1. 药物准备：是术前降低基础代谢率的重要措施。有两种方法：①先用硫脲类药物降低甲状腺素的合成，并抑制机体淋巴细胞自身抗体产生，从而控制因甲状腺素升高而引起的甲亢症状。待甲亢症状被基本控制后，改用碘剂（Logul氏液）1～2周，再行手术。②开始即服用碘剂，2～3周后甲亢症状得到基本控制，便可进行手术。

硫氧嘧啶类药物包括甲基硫氧嘧啶和丙基硫氧嘧啶，每日200～400mg，分次口服，咪唑类药物，如他巴唑（甲硫咪唑）、甲亢平（卡比马唑）每日20～40mg，分次口服。碘剂含5%碘化钾，每日三次，第一日每次3滴，以后每日每次增加一滴，至每次16滴为止。由于抗甲状腺药物能引起甲状腺肿大和动脉性充血，手术时易出血，增加了手术的困难和危险，因此服用后必须加用碘剂二周，使甲状腺缩小变硬，有利于手术操作。必须说明的是，碘剂的作用在于抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放，并减少甲状腺的血流量。但停用碘剂后甲状腺功能亢进症状可重新出现，甚至比原来更严重，因此，凡不准备实施手术者，不要服用碘剂。对于上述二种药物准备无效者或不能耐受者，现主要加用β受体阻滞药，如普萘洛尔。普萘洛尔能选择性地阻断各种靶器官组织上的β受体对儿茶酚胺的敏感性，而改善甲状腺功能亢进症的症状，剂量为每6小时口服一次，每次20～60mg，一般一周后心率降至正常水平，即可施行手术。由于普萘洛尔在体内的有效半衰期不足8小时，所以最后一次口服应在术前1～2小时，手术后继续服用1周左右。对于患哮喘、慢性气管炎等病人忌用。

2. 麻醉前用药：根据甲状腺功能亢进症状控制的情况和将采用的麻醉方法综合考虑，一般来说，镇静药用量较其他病种要大。可选用巴比妥类或苯二氮类药物，如咪达唑仑0.07～0.15mg/kg。对某些精神高度紧张拟选择气管内麻醉的病人，可加用芬太尼0.1mg、氟哌利多5mg肌肉注射，具有增强镇静、镇痛、抗呕吐的作用。为了减少呼吸道分泌物，可以选用M受体阻滞药，一般选用东莨菪碱。应该强调的是，对于有呼吸道压迫或梗阻症状的病人，麻醉前镇静或镇痛药应减少用量或避免使用。

(三) 麻醉方法的选择

1. 局部浸润麻醉：对于症状轻，病程短或经抗甲状腺药物治疗后，病情稳定，无气管压迫症状，且合作较好的病人可采用局部浸润麻醉，特别适应于微创手术。选择恰当浓度的局麻药，一般不加肾上腺素，以免引起心率增快，甚至心律失常。充分皮内、皮下浸润注射，虽然可完全消除手术所致疼痛刺激，但由于甲状腺功能亢进症病人精神紧张状态确非一般，加上甲状腺手术体位和术中牵拉甲状腺组织引起不适反应，术中必须静脉注射镇痛或镇静药，故现在已极少采用局部浸润麻醉于甲状腺功能亢进症患者。

2. 颈丛神经阻滞或连续颈部硬膜外阻滞：颈丛神经阻滞的麻醉效果较局部浸润麻醉优良，一般可获得较好的麻醉效果，但仍未摆脱局部麻醉的缺点，如手术牵拉甲状腺时病人仍感不适，此外，若手术时间较长者，麻醉作用逐渐消退，需要加用局部浸润麻醉或重新神经阻滞等。颈部硬膜外阻滞能提供最完善的镇痛效果，同时因阻滞心脏交感神经更利于甲状腺功能亢进病人，可用于防治甲状腺危象，更适应于手术前准备不充分的病人。术中可适量辅以镇痛药及镇静药，如芬太尼及氟哌利多等，以减轻术中牵拉甲状腺所致的不适反应。手术中可能因硬膜外阻滞平面过广、静脉辅助药作用等出现呼吸抑制。故麻醉期间需严密观察患者呼吸功能变化，避免呼吸道梗阻及窒息发生，同时准备气管插管用具。

3. 气管内麻醉：是目前采用最广泛的麻醉方法。适合于甲状腺较大或胸骨后甲状腺肿，伴有气管受压、移位、术前甲状腺功能亢进症状尚未完全控制或精神高度紧张不合作的病人。气管内麻醉能确保病人呼吸道通畅，完全消除手术牵拉所致的不适，增加了手术和麻醉安全性。不足之处是术中无法令患者配合以确定是否损伤喉返神经，此外，若病人术中发生甲状腺危象则体征可能不够明显，必须予以重视。总之，应根据病情选择合理的麻醉药物和麻醉诱导方式并完成气管内插管术，且采用必要的监测技术，使病人平稳渡过手术期。

(1) 全身麻醉诱导和气管插管术：困难气管内插管常发生于甲状腺手术患者，麻醉前应有足够的思想和技术准备，包括准备不同内径的气管导管、不同型号的喉镜，甚至纤维支气管镜。对于有呼吸道压迫症状者，宜选择表面麻醉下清醒气管内插管。对于大多数甲状腺功能亢进症患者，若症状控制较好，且不伴有呼吸道压迫症状者，可采用快速诱导气管内插管。但必须注意，凡具有拟交感活性或不能与肾上腺素配伍的全麻药，如乙醚、氟烷、氯胺酮均不宜用于甲状腺功能亢进病人。其他药物，如硫喷妥钠、异丙酚、琥珀胆碱、恩氟烷、异氟烷等均可选用。麻醉诱导过程中充分吸氧去氮，诱导务必平稳，避免屏气、呛咳，插管困难者可借助插管钳、带光源轴芯或纤维支气管镜等完成气管插管。有气管受压、扭曲、移位的病人，宜选择管壁带金属丝的气管导管，且气管导管尖端必须越过气管狭窄平面。完成气管插管后，应仔细检查气管导管是否通畅，防止导管受压、扭曲。甲状腺手术操作不仅可使声带及气管与气管导管壁彼此摩擦，而且可直接损伤气管壁，易引起喉头气管炎症，导致声嘶、喉痛，甚至喉痉挛、喉水肿而窒息。另一方面术后创面出血也可压迫呼吸道，这些因素均可导致病人术后呼吸道梗阻。

(2) 全身麻醉维持：恩氟烷、异氟烷、地氟烷、七氟烷、芬太尼、维库溴铵、罗库溴铵等，对甲状腺功能几乎无影响，且对心血管功能干扰小，对肝、肾功能影响小，可优先考虑使用。至于麻醉作用较弱的药物，如氧化亚氮、普鲁卡因，对甲状腺功能亢进的病人可能有麻醉难以加深的可能，必须增加其他药物或复合以恩氟烷或异氟烷吸入或异丙酚静脉点滴。一组来自因垂体瘤所致的继发性甲状腺功能亢进症的研究表明，麻醉维持选择较高浓度异丙酚[8～10 mg/(kg·h)]，可达到较恰当的动脉血浓度（2～4μg/ml），此时异丙酚的廓清率也较高（2.8 L/min）。而乙醚、氟烷和氯胺酮则禁用或慎用于甲状腺功能亢进病人。

(3) 气管拔管术：手术结束后待病人完全清醒，咽喉保护性反射业已恢复后方可考虑拔除气管导管。由于出血、炎症、手术等诸因素，拔除气管导管后，病人可突然发生急性呼吸道梗阻。为预防此严重并发症，必须等病人完全清醒后，首先将气管导管退至声门下，并仔细观察病人呼吸道是否通畅，呼吸是否平稳，如果情况良好，则可考虑完全拔除气管导管，并继续观察是否出现呼吸道梗阻。如果一旦出现呼吸道梗阻，则应立即再施行气管插管术，以保证呼吸道通畅。

(一) 呼吸困难和窒息 

多发生于手术后48小时内，是最危急的并发症。常见原因是①手术切口内出血或敷料包扎过紧而压迫气管；②喉头水肿，可能是手术创伤或气管插管引起；③气管塌陷，由于气管壁长期受肿大甲状腺压迫而发生软化，切除大部分甲状腺后，软化之气管壁失去支撑所致；④喉痉挛、呼吸道分泌物等；⑤双侧喉返神经损伤。临床表现为进行性呼吸困难，发绀甚至窒息。对疑有气管壁软化的病人，手术结束后一定待病人完全清醒，先将气管导管退至声门下，观察数分钟，如果没有呼吸道梗阻出现，方可拔管气管导管。如果双侧喉返神经损伤所致呼吸道梗阻，则应行紧急气管造口术。此外在手术间或病房均应备有紧急气管插管或气管造口的急救器械，一旦发生呼吸道梗阻甚至窒息，可以及时采取措施以确保呼吸道通畅。

(二) 喉返神经或喉上神经损伤 

手术操作可因切断、缝扎或牵位或钳夹喉返神经后造成永久性或暂时性损伤。若损伤前支则该侧声带外展，若损伤后支则声带内收，如两侧喉返神经主干被损伤，则可出现呼吸困难甚至窒息，需立即行气管造口以解除呼吸道梗阻。如为暂时性喉返神经损伤，经理疗及维生素等治疗，一般3～6个月可逐渐恢复。喉上神经内支损伤使喉部粘膜感觉丧失而易发生呛咳，而外支损伤则使环甲肌瘫痪而使声调降低，一般经理疗或神经营养药物治疗后可自行恢复。

(三) 手足抽搐 

因手术操作误伤甲状旁腺或使其血液供给受累所致，血钙浓度下降至2.0mmol/L以下，导致神经肌肉的应激性增高而在术中或术后发生手足抽搐，严重者可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息甚至死亡。发生手足抽搐后，应立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10～20ml，严重者需行异体甲状旁腺移植。

(四) 甲状腺危象（见第40章  全身麻醉严重并发症）

(五) 颈动脉窦反射

颈动脉窦是颈内动脉起始处的梭形膨出，在窦壁内富含感觉神经末梢，称之为压力感受器。甲状腺手术刺激该部位时，可引起血压降低，心率变慢，甚至心跳骤停。术中为了避免该严重并发症发生，可采用局麻药少许在颈动脉窦周围行浸润阻滞，否则一旦出现，则应暂停手术并立即静脉注射阿托品，必要时采取心肺复苏措施。

摘自国内专业书籍《现代麻醉学》

转载： CME麻醉论坛

编辑：彭丹