有惊无险，急诊右冠支架脱载一例

本期主持 / 李海良 安阳市中医院

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情景再现

患者男性，69岁，间断发作胸闷、胸痛12小时，心电图显示:广泛前壁ST段压低。急诊手术中状况频出，右冠支架脱载，前降支钙化，支架不好通过，2个多小时，艰难完成手术。这样的急性冠脉综合征，多支病变，到底谁是罪犯血管?

难忘术程

造影显示: 前降支近段90％，回旋支中段80％，右冠第二转折处局限性狭窄95％， 考虑罪犯血管是右冠，也好像不复杂，6FJR3.5,NS导丝，2.0X12球囊预扩，乐普3.5X18支架，支架卡在第一转折后不能通过，准备送人第二条导丝BMW滑轨，悲剧出现了，支架不能回撤到指引导管内，脱载了。

送BMW到右冠远端(后降支)，NS在左室后支，1.5X15球囊小心通过支架内，体外NS,BMW导丝缠绕12个大气压打起球囊，慢慢把支架及整个系统撤到桡动脉，退出鞘管，止血钳透视下取出变形支架。保留BMW在桡动脉，重新置入鞘管，没有备SAL，换用6FXBRCA，PLOTO50,BMW滑轨，捏了支架头端，海利欧斯3.5X16支架，同期前降支支架海利欧斯3.0X19，钙化，充分预扩，双导丝，艰难完成手术，患者相对稳定

脱载的支架，3.5X18，变形了

精彩讨论

李海良 安阳市中医院：

支架脱载，好在有惊无险，仔细看看，右冠近段有个弯曲，脱载考虑是指引导管不同轴，回撤支架时，指引导管把支架挂掉了

王枫岭 河南胸科医院：

@李海良 我觉得你的判断有道理，这是最可能的原因！从右冠影响上看不应该脱载，我正纳闷呢？这么粗的血管，内膜也相对光滑，又没有明显的钙化，咋脱载了呢？如果是做左冠时脱载可以理解，这个左冠呈双S样弯曲，即使没有明显的钙化，只要是病人年龄稍大些就有可能有明显的纤维化，但我们从X光影像上又很难判断出来，是一个100%的大陷阱，需小心。一定要备好工具再开工。另外，体外支架塑形是一种很危险的选择，更易脱载，小心！其实支架脱载有相当大的一部分和操作有关，因为支架过不去，准备再扩，在回退支架时，支架屁股顶到导管的端壁上，幸运的拉出来后“屁股开花”（好像是胡涛教授起的名），报废一条支架，不走运的即暴力脱载留到了冠脉内了！

李海良 安阳市中医院：

@王枫岭 脱载大多跟钙化病变有关系，应该是操作的事. 前降支钙化，也不太顺利，因为病变在近段，应用JL3.5指引导管，支撑力不足，PLOTO50,BMW导丝，原2.0X12球囊过不去，换了新的2.0X15的球囊，好好扩了几次，两条导丝轨道，支架才过去.