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目前，醛固酮受体拮抗剂（MRA）作为射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）患者治疗的基石，已被证明能够有效降低发病率和死亡率。然而，在临床实践中，MRA的使用率较低，主要原因是受到了高钾血症的限制。近期，JACC杂志发表了一项研究，旨在评估环硅酸钠锆（SZC）在优化MRA使用中的效果，并探讨了SZC如何帮助这些患者安全、有效地接受MRA治疗。一起来看看吧。
醛固酮受体拮抗剂（MRA）是射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）患者指南指导药物治疗（GDMT）的基石，其在降低发病率和死亡率方面的效果已被充分证实。然而，尽管疗效确凿，美国和欧洲的登记研究数据表明，MRA在临床实践中的使用仍存在较大差距，超过50%的符合条件患者未接受此类药物治疗。
观察性数据显示，既往高钾血症或对高钾血症风险的担忧仍是MRA使用的主要障碍。许多临床医生在实际操作中常通过减量或停用MRA来管理高钾血症。此外，具有高钾血症既往史的患者很少再次使用MRA，这与安全性担忧有关。
新型钾结合剂的出现，因其良好的胃肠道耐受性，使其适合长期使用，从而为经历过高钾血症或具有高钾血症高风险的HFrEF患者优化肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）治疗（包括MRA的长期使用）提供了新的思路。
环硅酸钠锆（SZC）是一种口服无机晶体，具有对钾离子的高亲和力，通过交换钾离子和氢、钠离子发挥作用。既往研究表明，SZC可迅速降低血钾水平并在高钾血症患者中长期维持正常血钾水平。然而，既往SZC研究中仅有少部分患者具有心力衰竭病史，并且这些患者的射血分数或其他临床参数未得到充分描述。在旨在评估SZC对RAASi优化作用的HFrEF患者试验中，由于COVID-19疫情导致研究早期终止，故未得出明确结论。
因此，SZC是否能有效优化HFrEF患者的MRA使用仍不明确。为此设计了REALIZE-K试验，以确定SZC在伴有症状性HFrEF及高钾血症患者中优化MRA治疗的疗效和安全性。
REALIZE-K是一项前瞻性、双盲、随机撤药试验，入组对象为HFrEF患者（纽约心功能分级II–IV；左室射血分数≤40%），接受最佳指南指导治疗（除MRA外），且存在MRA引发的既往或新发高钾血症。
在开放标签阶段，患者接受螺内酯滴定（目标剂量：50mg/天）；出现高钾血症的患者开始使用SZC。在SZC和螺内酯≥25mg/天治疗下达到正常血钾（血钾水平3.5–5.0mEq/L）的患者被随机分配接受SZC或安慰剂治疗6个月。
共203名参与者被随机分组（SZC组102人，安慰剂组101人）。
SZC组中更高比例的参与者达到了最佳反应（71%vs.36%；OR：4.45[95%CI：2.89–6.86]；p<0.001）。
SZC改善了前四项关键次要结局：
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在随机分组时的螺内酯剂量下维持正常血钾且无需紧急治疗（58%vs.23%；OR：4.58[95%CI：2.78–7.55]；p<0.001）。
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接受螺内酯≥25mg/天治疗的比例（81%vs.50%；OR：4.33[95%CI：2.50–7.52]；p<0.001）。
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发生高钾血症的时间（HR：0.51[95%CI：0.37–0.71]；p<0.001）。
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因高钾血症减少/停用螺内酯的时间（HR：0.37[95%CI：0.17–0.73]；p=0.006）。
图1：首次事件发生时间结局：A.首次出现高钾血症的时间；B.因高钾血症首次减少或停用螺内酯剂量的时间
在6个月时，两组在KCCQ-CSS评分上的差异无统计学意义（-1.01分[95%CI：-6.64至4.63]；p=0.72）。
不良事件（64%vs63%）和严重不良事件（23%vs.22%）在SZC组和安慰剂组之间基本平衡。
心血管死亡或心力衰竭恶化的复合事件（log-rank p=0.034）：
在HFrEF伴高钾血症患者中，SZC显著提高了在最佳剂量螺内酯治疗下维持正常血钾的比例，并降低了高钾血症及螺内酯减量或停用的风险。
尽管缺乏足够的统计学效能评估临床结局，但SZC组中心力衰竭事件的发生率高于安慰剂组，这应在临床决策中予以考虑。
来源：Sodium Zirconium Cyclosilicate for Management of Hyperkalemia During Spironolactone Optimization in Patients with Heart Failure. J Am Coll Cardiol. 2024 :S0735-1097(24)10430-5. DOI: 10.1016/j.jacc.2024.11.014.
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