砥砺奋进的五年 | 全民医保为百姓健康撑起“保护伞”

┃ 来源：中国劳动保障报

医疗保险制度建设更加完善

2016年国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号），要求通过整合城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”。

目前，30个省份及新疆生产建设兵团对整合制度进行了全面部署，统筹地区陆续出台方案并开始实施，基本医保制度公平性进一步提高，参保人员特别是农村居民保障水平得到提升。

2012年开始开展城乡居民大病保险试点。

2015年，国办印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号），所有地市启动实施，大病保险支付比例达到50%以上。

2016年按照精准扶贫的要求，进一步巩固完善大病保险，对贫困人口等困难人员实行精准施策，在起付线、报销比例等方面给予重点倾斜。民政部、人力资源社会保障部等部门印发《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》（民发〔2017〕12号），加强两项制度政策衔接和经办协作。

为积极应对人口老龄化，解决失能老年人的长期护理需求，更好地维护和保障老年人权益，按照党中央和国务院要求，2016年人力资源社会保障部印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号），选择15个城市开展长期护理保险制度试点，探索建立适应我国国情的，以社会互助共济方式筹集资金的社会保险制度，为长期失能人员的基本生活照料及与基本生活密切相关的医疗护理提供保障。

2016年，人力资源社会保障部会同有关部门印发《关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》（人社部发〔2016〕23号），进一步扩大医保基金支付的医疗康复项目范围。

2016年启动药品目录调整工作，经过专家评审，2017年印发了新版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，西药、中成药部分共收载药品2535个，较上版目录新增339个，增幅约15%，采用排除法规定了基金不予支付费用的中药饮片，同步评审确定了45个拟谈判药品。

结合基金收支预算管理，全面推进基本医疗保险付费总额控制，积极探索多种付费方式，目前，85%以上的统筹地区实施了医保付费总额控制，70%以上地区探索了按病种付费，还有地方探索按人头付费、按服务单元付费、疾病诊断相关组（DRGs）付费等支付方式，复合式的医保付费方式初步建立，医保控费作用进一步加强。

逐步扩大医保定点医疗机构和定点药店范围，到2016年底，全国医保定点医疗机构约14.49万家，定点零售药店24.85万家，基本满足了参保人员就医购药的需求。

2015年，取消医疗保险定点医药机构资格行政审批，同步完善协议管理，营造公开透明的市场环境，鼓励和引导公平竞争。

2014年印发《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2014〕54号），采取多项措施强化医疗行为监管，完善信息系统，全面推开医保智能监控，建立完善事前提醒、事中控制、事后审核功能，促进医疗机构规范医疗服务行为。

落实流动就业人员医保关系转移接续办法，在此基础上印发《关于做好进城落户农民工参加基本医疗保险和关系转移接续工作的办法》（人社部发〔2015〕80号），从明确进城落户农民工参保政策、规范关系转移接续手续、保障关系转移接续中的有关权益、经办服务能力建设和落实组织实施工作等方面进一步完善了基本医保关系转移接续政策。

2016年印发《流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程》（人社厅发〔2016〕94号），进一步完善了转移接续经办管理服务规定。异地就医住院费用直接结算大力推进，目前30个省份实现了省内异地就医直接结算，28个省份正式接入国家异地就医结算系统，启动跨省异地就医持卡结算。

医疗保险覆盖范围不断扩大

2016年末全国参加基本医疗保险人员为74392万人，比2012年末增加20751万人。其中参加职工基本医疗保险人员为29532万人，比2012年末增加3046万人；参加城镇居民（含城乡统筹）基本医疗保险人员为44860万人，比2012年末增加17704万人。

在参加职工基本医疗保险的人员中，参保职工21720万人，参保退休人员7812万人，分别比2012年末增加1859万人和1188万人。

医疗保险基金规模持续扩大

城乡基本医疗保险待遇水平逐步提高

2016年职工医疗保险和居民医疗保险基金最高支付限额分别为当地职工年平均工资和当地居民年人均可支配收入的6倍，政策范围内住院费用基金支付比例分别达到80%和70%左右。

城镇居民医保门诊统筹普遍建立，主要支付在基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用。部分地方还积极探索职工医保门诊统筹。

各级财政对城镇居民基本医疗保险的补助水平逐步提高，由2012年的每人每年240元提高到2016年的420元。

对享受最低生活保障的人员等困难群体个人缴费部分再给予补贴。

大病保险覆盖城乡居民超过10亿人，各省大病保险政策规定的支付比例不低于50%，有效缓解了困难群体的大额医疗费用负担，受益人员的实际报销比例提高了10个百分点左右。