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心房颤动（
AF
）是一种进展性疾病，随着病程的延长，患者常面临从阵发性房颤（
PAF
）进展为持续性房颤（
PsAF
）的风险。早期进行导管消融治疗被认为有助于控制症状、减少心房重构，并防止疾病进展。然而，尽管技术和疗效不断提高，消融治疗的时机仍然是一个争议话题，特别是延迟治疗是否会影响疗效和增加不良事件的风险。近期，
Eur Heart J
杂志发表了一篇综述，探讨了心房颤动的自然进展与早期消融的临床实践。文章重点分析了消融治疗的最佳时机，探讨了诊断
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消融时间（
DAT
）对治疗成功率的影响，以及早期介入对症状控制和心房重构的潜在益处。该综述为心房颤动治疗中的时机选择提供了重要见解，为临床决策提供了更为明确的指导。一起来看看吧！
在多项随机对照试验中，心房颤动（AF）治疗中的导管消融相比抗心律失常药物治疗能更好地避免AF复发并改善生活质量（QoL）。消融治疗作为一线疗法，特别是在阵发性心房颤动（PAF）中效果显著，且在阵发性和持续性心房颤动（PsAF）患者中明显优于药物治疗。随着技术发展，消融的疗效提高，手术风险降低。然而，当代研究中的严重并发症发生率仍不容忽视，这一点在确定消融治疗时机时也必须考虑。
那么，是否存在一个广泛适用的“最佳时机”，即如果延迟进行消融治疗，疗效是否会开始下降？或者说，如果未能及早采取治疗，是否会导致后期消融疗效的降低，并且患者也会面临系统性栓塞、心力衰竭和早期死亡等不良事件的风险增加？
已有证据表明，心房颤动可能导致心房重构且难以逆转。因此，早期进行消融治疗，从而控制症状、预防心房重构以及预防心房颤动从阵发性进展为持续性，成为这一领域逐渐达成的共识。然而，在许多地区，即使是急迫的患者，也常常难以及时完成消融治疗。
图1.心房颤动患者最佳消融时机选择
对于阵发性或持续性心房颤动患者，尤其在药物治疗无效时，国际共识和2023年ACC/AHA指南强烈推荐尽早进行消融治疗，特别是年轻且病史较轻的患者。早期消融可显著减少心房颤动负担，改善生活质量，并减少药物使用和医疗费用。然而，需要强调的是，这些声明明确指出，消融治疗的指征是为了管理心房颤动症状和负担，以及预防心房颤动的进展。
迄今为止，并没有推荐心房颤动消融治疗用于改善重大心血管不良事件（MACE）的风险，除非患者同时患有心力衰竭。EAST-AFNET 4试验显示，在心房颤动持续时间少于12个月的患者中，早期节律控制治疗能够显著降低主要复合结局（包括心血管死亡、中风、心力衰竭住院或急性冠脉综合症），但大多数患者依然是通过药物治疗进行节律控制。
对于射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）合并心房颤动的患者，早期消融能显著改善左心室功能。2023年ACC/AHA指南推荐尽早进行消融治疗以降低死亡率。然而，对于长期持续性心房颤动（超过12个月）的患者，消融治疗成功率较低，通常需要多次手术，早期消融的指征仍需进一步验证。
房颤自然演变：向持续性房颤进展是否不可避免且不可逆？
房颤被认为是进展性疾病，但其是否不可避免、进展速度如何尚无定论。最近一项荟萃分析涵盖47项研究、27,266名患者，发现阵发性房颤进展到非阵发性房颤的年进展率为7.1%，但不同研究间差异很大（0.8%-35.6%）。多数研究的进展率集中在7%-8%之间，且随着随访时间延长，进展率下降。房颤进展受年龄、高血压等因素影响，且并非线性过程。晚期转诊患者的进展率较高。
房颤进展与MACE相关，但因果关系尚不明确，且研究通常缺乏房颤负担的详细描述。最近的植入式循环记录仪研究发现，阵发性房颤患者在未接受抗心律失常药物（AAD）治疗的情况下，消融治疗组的进展率明显低于药物治疗组（1.9% vs 7.4%）。这表明在房颤自然演变早期，消融治疗可能有助于减少进展，但并非必需。
另外，观察性研究显示大多数阵发性房颤患者在2-3年内无明显进展，进展的预测因素包括男性、左房增大、收缩功能下降等。这些研究表明，通过识别高风险患者，可提前进行干预。已有多种评分系统（如HATCH评分）用于预测房颤进展和消融效果，高风险患者应进行密切随访和早期干预。
图2.进展点与消融时机。房颤进展时间过程示意图。部分患者在进展之前有多年良性病程，而其他患者则从一开始就迅速进展。上图：示意一名患者在多年内没有进展。由于房颤负担较低，房颤引起的重塑可能很小。中图：示意一名患者早期进展为高负担房颤，需尽早进行消融干预。如果不进行消融治疗以实现有效的节律控制，房颤引起的心房重塑可能会随着高负担房颤的持续而进展。下图：示意一名患者在长时间内没有负担或症状进展，并且在此期间可能没有房颤引起的进展性心房重塑。然后，该患者达到“进展点”，之后症状和负担迅速进展，需要进行消融干预。在这三种情况中，心房重塑也可能受风险因素驱动，且风险因素管理（RFM）在整个过程中都非常重要。
对六项随机对照试验的纳入标准、房颤病程和房颤负担的分析表明，这些试验中的患者房颤病程普遍超过了6个月，且已存在反复发作的房颤证据。尽管各个试验中的房颤频率和负担的呈现方式不同，但通常情况下，负担较重。实际上，有相当一部分患者曾接受过心脏复律。这些研究并未包括首次房颤发作后的患者。
研究表明，房颤（AF）患者诊断-消融（DAT）越长，消融治疗的成功率越低。多项回顾性研究发现，DAT延长超过1年会导致房颤复发风险增加27%。然而，患者群体差异较大，较长的DAT通常伴随更高的合并症和年龄，这可能影响结果。
一些研究显示，DAT在首次诊断后的3年内对消融效果影响最大。与此同时，其他大型数据库分析发现，DAT每延长1年，房颤复发的调整风险增加20%，且未见明显的阈值效应。丹麦研究表明，DAT延长对结果的影响主要发生在第一年。超过1年后，房颤进展对消融效果的影响不再显著。
在一项前瞻性研究中，DAT对消融效果的影响相对较小，每延迟一年，消融疗效降低约2.5%。这项研究表明，尽管患者的自然病程不同，大多数患者在房颤进展时具有相似的消融效果，因此延迟消融并非必然导致失败。
尽管回顾性研究可能未能准确反映首次房颤发作的时机，它们依然提供了重要的见解，表明延迟消融对高负担、持续房颤患者有不利影响。一个小规模的随机试验则显示，延迟12个月进行消融对维持窦性心律的效果没有显著影响，前提是进行积极的药物治疗和生活方式干预。尽管如此，这并不意味着推迟消融治疗是理想选择，尤其对于那些需要尽早干预的患者。
来源：Atrial fibrillation ablation timing: where is the sweet spot?. Eur Heart J. Published online January 3, 2025. doi:10.1093/eurheartj/ehae892
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