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怎样做好糖尿病患者术中血糖控制？麻醉老司机总结如下...

新青年麻醉论坛 · 公众号 · 医学 · 2017-02-17 06:50

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糖尿病是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状，现已成为多发病、常见病。当糖尿病患者由于患有其他疾病需要进行手术治疗时，手术过程中的血糖管理是麻醉医师的关注点之一。

糖尿病的定义

● 空腹血糖 3.9~6.1mmol/L

● 超过7.0mmol/L称为高血糖

● 低于3.6mmol/L称为低血糖

● 餐后2h血糖为3.9~7.8mmol/L

● “危急值” 16.65mmol/L

临床意义：

●

● >16.65mmol/L：应高度警惕糖尿病酮症酸中毒和糖尿病高渗性昏迷(血糖升高更明显，一般大于33.3mmol/L)

糖尿病对手术的影响

● 增加患者围手术期的死亡率：
病程长、平时血糖控制不佳、老年患者
合并心脑肾等各种慢性并发症
手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖等

● 糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的1.5倍

● 增加术后感染机会：
糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低
抗菌能力减弱

局部血循环差
血糖高本身是细菌繁殖的培养基

● 增加术后伤口愈合的难度：
糖代谢异常带来蛋白质分解增加
胶原合成减少

手术对糖尿病的影响

● 手术创伤→应急状态→升糖激素↑

下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、ACTH等

循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等

白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子

→肝糖产生↑ 、GLU利用↓

→血糖↑

● 正常人每天需100－125g外源性葡萄糖

● 围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解

● 升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解

→糖尿病酮症倾向

● 应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于边缘状态的心肾功能失代偿

→死亡率增加

● 肠道及中大型手术的围手术期禁食

● 手术前对血糖的严格控制要求

● 麻醉导致对低血糖反应性降低

● 胰岛素剂量未及时调整

→ 低血糖发生增加

糖尿病患者术前的血糖要求

● 术前血糖浓度强调个体化

● 择期手术一般在8-10mmol/L范围内为宜

● 急诊手术宜控制在14mmol/L以下

● 眼部手术宜正常5.8-6.7mmol/L

● 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术

● 术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术后感染、伤口不愈、心血管死亡与术前几天的血糖相关

● 手术时机的选择：术前HbA1c>9%,或FBS>10.0mmol/l, 或随机BS>13.9mmol/l者的非急诊手术应予推迟

● 并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变

围手术期危险评估

● 糖尿病病程超过5年

● 空腹血糖＞13.9 mmol/L

● 年龄>65岁

● 合并心脑血管疾病或糖尿病肾病

● 手术时间>90min

● 全身麻醉

危险因素越多，术中或术后代谢紊乱对患者预后的不利影响越大，发生手术并发症的风险和死亡率越高！

糖尿病手术患者降糖方案一：
治疗方案不变

● 对象：

单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好
（FBS

HbA1c正常值6.5

无明显并发症

手术时间小于1小时、局麻、不需禁食

● 方法：手术日停原有的口服降糖药 -术中避免静脉输糖，必要时按1:3给予胰岛素中和 -进食后再恢复原治疗

糖尿病手术患者降糖方案二：
胰岛素应用

● 对象：

I型糖尿病

正在使用胰岛素治疗的1型糖尿病

血糖控制不良

需禁食

手术超过1小时

椎管内麻醉或全麻

中大型手术

需要进行急诊手术的所有糖尿病患者

术中胰岛素使用方法

● 术中高血糖症（血葡萄糖>14mmol/L）应该静脉应用正规胰岛素

● 小剂量（不超过10单位）输注和单次静脉注射同样可靠和有效

● 一般情况下每1单位的正规胰岛素在成年人可以使血糖减少大约1.67mmol/L

● 接下来每1-2小时的血糖监测值可以决定胰岛素的追加量

● 尽管静脉应用胰岛素的半衰期很短，但是仍应注意注射后3小时有低血糖发生的可能性

● 目标：术中血糖宜控制在6.7-11.1mmol/L之间

GIK混合液配方及使用方法

● 5％葡萄糖溶液加胰岛素再加10mmol(7.5g)的氯化钾

● 每小时滴注100ml以保持血容量

● RI用量按每2-4g葡萄糖给RI 1U 的比例加入

● 根据每2小时测一次血糖下降的速度调整胰岛素用量

● 静脉滴注葡萄糖要求术前空腹血糖在8mmol/l以下，

● 如手术日FBG＞14mmol/l，则先用生理盐水与RI和氯化钾配合

● GIK是以一个平衡的比例输入，可持续到手术患者进食

● 在手术当天8：00～9：00开始输液

● 控制目标：血糖值在6～11mmol/L

>11mmol/L时，增加胰岛素5u

● 滴注时间超过24小时，应及时检查电解质

● 在患者输液的容量负荷有限制时,可加大各成分的浓度，而减少输液的容量

术中低血糖的处理

● 术中病人出现交感神经兴奋症状，低血压、脉压增宽、心悸、出冷汗、饥饿感。中枢神经系统抑制症状：意识朦胧、心动过速、瞳孔散大、瞌睡、昏迷。全麻病人出现不明原因的低血压、心动过速、出汗、脉压增大，全麻停药后出现苏醒延迟，出现以上症状应考虑低血糖。

● 血糖

● 静脉注射50% GS 20 ml～40 ml必要时可重复，用5%～10% GS 300 ml/h ～400 ml/h，至血糖维持稳定。

作者：王伟芝潍坊市人民医院麻醉科授权转载

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