指南解读 | 张岚：《原发性肝癌诊疗指南（2024年版）》与KLCA-NCC指南和JSH指南影像诊断比较：博采众长，兼容并蓄

对高危人群进行HCC定期筛查与监测，是早期诊断和治疗HCC的基础，对HCC的防治具有重要意义 ^[6] 。KLCA-NCC指南、JSH指南以及2024版指南均将肝硬化、慢性乙型肝炎病毒和（或）丙型肝炎病毒感染者列为高危人群。此外，JSH指南将高危人群中的乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染导致的肝硬化患者列为极高危人群，实施分层筛查和管理 ^[4] 。相比之下，2024版指南对高危人群的定义更广泛，还包括过度饮酒、肝脂肪变性或代谢功能障碍相关性肝病、饮食中黄曲霉毒素B1暴露、其他各种原因引起的肝硬化及有肝癌家族史等人群，尤其是针对40岁以上的男性。

目前，血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）与肝脏超声是国际上最常见的HCC筛查手段。KLCA-NCC指南、JSH指南以及2024版指南均将AFP作为筛查HCC的主要指标。由于医疗水平与经济状况不同，中国、日本、韩国推荐的监测方法存在地区差异。KLCA-NCC指南推荐对高危人群每6个月行肝脏超声联合血清AFP监测，动态增强CT/MRI检查作为补充筛查方式。JSH指南也认为6个月的筛查间隔能在较低的监测成本下获得较大的生存获益，因此推荐对高危人群每6个月使用超声联合多种血清学标志物监测，包括AFP、甲胎蛋白异质体和异常凝血酶原（des-gamma-carboxy prothrombin，DCP/PIVKA-Ⅱ）；对于极高危人群的随访间隔为3~4个月，并建议每6~12个月联合动态增强CT/MRI检查。2024版指南建议高危人群至少每6个月进行1次超声联合AFP检测筛查，并首次提出引入HCC风险评估模型aMAP评分（age-male-albi-platelets score，aMAP）对高危人群进行HCC风险分级 ^[7] ，开展社区与医院一体化的精准筛查新模式，以期有效提高HCC的早期检出率。

对于具有典型HCC影像学特征且符合临床诊断标准的肝脏占位性病变，通常无需进行诊断性肝病灶穿刺活检 ^[8] 。目前，KLCA-NCC指南、JSH指南以及2024版指南均提倡以影像检查为主导的无创性诊断理念，基于显示血供特征的动态增强影像检查已成为HCC的主要诊断方法。不同影像学检查各有特点，2024版指南强调综合应用与优势互补。

超声检查具有无创、便捷、无辐射、费用低廉等优势，常用于肝内病灶筛查与诊断。KLCA-NCC指南、JSH指南以及2024版指南均指出，常规灰阶超声能早期、敏感地检出肝内占位性病变，并初步判断病灶良恶性。同时，以上3个指南均推荐超声造影（CEUS）用于HCC诊断与鉴别诊断。CEUS能实时、动态地观察肝肿瘤血流灌注的变化，具有较高的鉴别诊断效能。常见的CEUS对比剂主要包括纯血池对比剂（六氟化硫微泡）和Kupffer细胞特异性对比剂（全氟丁烷微球）。典型的CEUS表现为动脉期快速高强化，门静脉期和延迟期出现洗脱现象 ^[9] 。

KLCA-NCC指南指出，尽管CEUS对HCC诊断的特异度较高，但在明确肿瘤分期和肿瘤范围方面存在局限性，因此将血池对比剂或Kupffer细胞对比剂CEUS列为HCC的二线影像学检查，作为一线影像学检查的补充 ^[10] 。JSH指南指出，CEUS在评价HCC血流动力学、血管结构及Kupffer细胞功能方面有较高的临床价值 ^[11] 。CEUS对直径1~2 cm的小肝癌（small hepatocellular carcinoma，sHCC）检出率较高（图1） ^[12] 。但受检查盲区、患者肥胖及肝体积萎缩等因素影响，部分病灶在CEUS下难以检出。2024版指南建议，CEUS适用于肝内多发微小病灶的检出、消融或手术后监测以早期发现复发灶，亦可用于肿瘤消融的术前规划、穿刺引导、消融后即刻评估与追踪随访。超声联合动态增强CT与MRI的影像导航技术有助于精准定位HCC，尤其对于隐匿性病灶，同时对术后疗效评估也具有一定价值 ^[13] 。

图1  男，61岁，乙肝肝硬化10年。肝S5段低回声结节（直径17 mm）（A），手术病理为中至低分化HCC；病灶于动脉期18 s呈均匀高增强（B）；门静脉期1 min未见消退（C）；延迟相2 min 10 s开始消退（D）；延迟期4 min 57 s呈轻度消退（E）；Kupffer相17 min呈低强化（F）

动态增强CT和MRI是超声和（或）血清AFP筛查异常者明确HCC诊断的首选影像学检查方法。HCC影像学诊断主要依据动态增强扫描“快进快出”的强化方式（“快进”为非环形强化，“快出”为非周边廓清），即动脉期呈明显强化，门静脉期和（或）延迟期强化程度低于肝实质 ^[14] 。KLCA-NCC指南、JSH指南以及2024版指南均推荐动态增强CT和动态增强MRI作为HCC的首选诊断方法。在具体诊断标准上，以上3个指南存在一定差异。

2.2.1  经典HCC诊断标准和辅助征象的价值

KLCA-NCC指南推荐，对于高危人群的肝内新发直径≥1 cm结节，首选多期动态增强CT或增强MRI（细胞外对比剂或肝细胞特异性对比剂）作为一线影像学检查。诊断标准为动态增强CT或动态增强MRI（细胞外对比剂）表现为“快进快出”的典型强化方式；动态增强MRI（肝细胞特异性对比剂）表现为动脉期呈明显强化，门静脉期、延迟期或肝胆期廓清，前提条件为不伴有T2WI显著高信号和DWI“靶征” ^[15] 。KLCA-NCC指南将直径≥1 cm的HCC诊断分为3种类型：①“确定性”HCC，指肝内直径≥1 cm结节伴随典型的影像学特征，即动脉期呈明显强化+门静脉期、延迟期或肝胆期廓清。②“可能性”HCC，指肝内直径≥1 cm结节不能完全满足“确定性”HCC的诊断标准，但可根据2类辅助影像学征象协助诊断：一类为恶性肿瘤的辅助征象，包括T2WI中等高信号、扩散受限、阈值增长；另一类为HCC的辅助征象，包括强化或非强化包膜、马赛克征、结中结、肿块中含脂或瘤内出血 ^[16] 。对于无动脉期呈明显强化的肝内结节，若满足上述2类辅助征象中的至少1类，则判定为“可能性”HCC；对于存在动脉期呈明显强化但无廓清表现的肝内结节，需满足上述辅助征象的任意1项（图2）。③“不确定”HCC，指无法归入“确定性”或“可能性”HCC。对于“可能性”HCC，应进行3个月的影像学随访或穿刺明确病理；对于“不确定”HCC，应进行6个月的影像学随访或穿刺。

图2  女，71岁，乙肝肝硬化30年，肝S4段结节（直径11 mm），根据KLCA-NCC指南归类为“可能性”HCC，手术病理为高分化HCC。病灶于T1WI呈低信号（箭，A）；T2WI呈高信号（箭，B）；DWI呈高信号（箭，C）；动脉期呈明显均匀强化（箭，D）；门静脉期持续强化（箭，E）；肝胆期强化呈高信号（箭，F）

JSH指南推荐，动态增强CT、动态增强MRI和CEUS作为典型HCC的诊断手段，在可行性条件下可优先推荐使用钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）增强MRI。Gd-EOB-DTPA增强MRI对HCC的诊断准确度较高，尤其对早期HCC的敏感度最高。JSH指南指出，尽管Gd-EOB-DTPA增强MRI对HCC的敏感度很高，但对于动态增强显示类似早期强化病变，如小血管瘤和高强化的肿块样肝内胆管癌，鉴别诊断至关重要 ^[17] 。

2024版指南明确指出，动态增强CT或MRI中“快进”现象应在动脉晚期观察，而“快出”现象应在门静脉期及延迟期观察。Gd-EOB-DTPA增强MRI在门静脉期常观察到“快出”征象，而移行期及肝胆特异期的“快出”征象可作为恶性病变的辅助征象。2024版指南推荐动态增强MRI作为HCC检出、诊断、分期和疗效评价的优选影像技术。动态增强MRI在检出和诊断直径≤2.0 cm的HCC时，较动态增强CT具有显著优势 ^[18] ，但仍需结合其他征象（如包膜样强化、T2WI中等信号和扩散受限等）以及超阈值增长（6个月内病灶最大直径增大50%）进行综合诊断。

2.2.2  亚厘米HCC的影像诊断

自2009年国际肝细胞肿瘤共识小组定义直径≤2.0 cm的HCC为sHCC以来，其诊断准确度持续提升。然而，直径≤1.0 cm的亚厘米肝癌（subcentimeter hepatocellular carcinoma，scHCC）的诊断仍具有较大挑战性。scHCC术后5年生存率和无复发生存率优于直径1.0~2.0 cm的sHCC ^[19] 。KLCA-NCC指南、JSH指南以及2024版指南均推荐高危人群使用Gd-EOB-DTPA增强MRI作为scHCC的诊断方法。KLCA-NCC指南指出，尽管采用辅助影像学征象能够提高scHCC的诊断效能，但其敏感度和特异度与直径≥1 cm的HCC相比仍有差距 ^[20] 。JSH指南认为，Gd-EOB-DTPA增强MRI在scHCC诊断效能方面优于动态增强CT和CEUS。尽管Gd-EOB-DTPA增强MRI检查成本高昂，对于符合条件的高危患者，Gd-EOB-DTPA增强MRI仍为首选。2024版指南针对scHCC制定了明确的影像学诊断流程：在超声+血清AFP筛查的HCC高危人群中，对于新发直径≤1.0 cm肝结节，排除明确的良性病变后，推荐Gd-EOB-DTPA增强MRI+常规动态增强MRI、动态增强CT或CEUS中至少1项作为检查方法，同时具有典型HCC的影像特征（图3），方可诊断为scHCC ^[21] ，以确保诊断的高特异性。与KLCA-NCC指南不同，2024版指南未强调辅助征象对scHCC的额外诊断价值。对于明确诊断的scHCC建议积极治疗，对于尚未能明确诊断scHCC的高危患者，3个月后可采用动态增强MRI（推荐Gd-EOB-DTPA增强MRI）进行随访监测。

图3  男，48岁，乙肝20年，肝S2段结节（直径9 mm），手术病理证实为HCC。Gd-EOB-DTPA增强MRI示病灶T1WI呈低信号（箭，A）；T2WI呈高信号（箭，B）；DWI呈高信号（箭，C）；动脉期强化（箭，D）；移行期廓清（箭，E）；肝胆期呈低信号（箭，F）

除超声、CT、MRI外，数字减影血管造影（DSA）与核医学也是HCC的影像学检查方法。KLCA-NCC指南与JSH指南均未对DSA和核医学在HCC影像诊断中的价值进行评价。2024版指南明确认可了数字减影血管造影在显示肝动脉解剖结构和血供状况方面的价值，特别是在联合锥形线束CT时，DSA能有效提高sHCC的检出率。在多种核医学检查方法中， PET/CT与SPECT/CT应用最广泛，可作为HCC影像学诊断的重要补充手段，其独特的融合图像不仅包含病灶解剖图像，还包含病灶功能代谢信息，在帮助临床进行肿瘤分期、再分期与疗效评价方面具有优势。

理想的分期系统应包含肿瘤大小、区域淋巴结及远处转移的解剖信息，并考虑患者肝功能情况及体能状态等关键因素。鉴于各国人群体质的差异与诊疗方式的多样性，目前全球范围内对HCC分期系统尚未达成共识。

KLCA-NCC指南与JSH指南主要采用改良版的国际抗癌联盟（the modified Union for International Cancer Control，mUICC）分期系统 ^[22] ，该系统在反映总体生存期与无复发生存期方面表现优异。mUICC系统将HCC分为5期（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、ⅣA期、ⅣB期）（表1），特别指出该系统将胆道浸润与血管浸润划分为相同阶段 ^[23] 。2024版指南采用中国肝癌分期方案（China Liver Cancer Staging，CNLC） ^[24] ，并综合考虑患者的健康状况、肝功能以及肿瘤负荷，将HCC细分为7期（CNLCⅠa期、Ⅰb期、Ⅱa期、Ⅱb期、Ⅲa期、Ⅲb期、Ⅳ期）（表2）。与mUICC分期相比，CNLCI、Ⅱ期标准对肿瘤大小和数目要求相对宽松，将伴有血管侵犯的HCC划分为Ⅲ期，进一步突出影像上血管癌栓对分期和治疗的影响。对于可切除HCC，CNLC分期系统将肿瘤大小、数目进行细化，并纳入肝功能与患者体能状态，为患者提供更为精准、合理的治疗策略指导。

KLCA-NCC指南、JSH指南以及2024版指南均基于各国具体国情和临床实践进行制定和更新。通过比较以上3个指南的影像诊断部分，笔者观察到各国在HCC诊断上的共性与差异。随着2024版指南的发布，我国对HCC的诊断标准更加细化。精准筛查、准确诊断和个性化治疗将成为HCC诊疗的主要发展方向。期待亚洲各国在HCC诊疗领域加强交流与合作，共同推动HCC诊疗技术的创新与发展。

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