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为了让药品能够真正按研发设计发挥其临床作用，用最恰当的量能治愈病人，从而最大程度降低减少和患者的医疗消费，缓解他们的“看病贵”，合理压缩药占比就成为医改的重大举措。然而，由于种种原因，许多医疗机构的药占比，虽然下降，但却未能配合取消以药养医达到为病人减负目的。
豫北一家县级医院2015年——2016年及2017年第一季度的药占比，一直控制在23%——20%之间，其间还有8个月时间的药占比竟19.89%，毛利润高达80%！让人难以置信。
那么，该院究竟是何种办法手段让药占比如此低呢？笔者想方设法与该院负责业务管理、药品采购、绩效考核及其他重要相关部门领导和工作人员进行接触了解，结果发现：
一、政府补贴不到位。该医院是省级贫困县医院，政府财政困难，据该院财务科长介绍，2015年至今该院药品零加价县政府财政补助一直短缺，今支付应补的20%，至今仍有1000万元补助欠款。院长为此专程数次到县财政“要账”，均无明确答复，最后县领导明确表态“不管您用啥办法要下压药占比，替政府分担解忧”“补助不再考虑，若不为政府着想担忧，考虑你的职务问题”。结果，包括其他县级医院院长都不敢再向县财政要药品零加价补助，无奈只好在狠压药占比上倾尽一切力量计策，想方设法狠压药占比。
二、先拿药品采购使用开刀。有5项铁手腕：一是不进购进口、新特及普通高价药，二是坚决杜绝使用辅助用药，三是鼓励引导允许病人药店购药，四是住院病人出院带药不能超过3天量，五是狠压抗药使用。
三、取消门诊输液。除急诊需要输液的转住院外，其他病人一律不得门诊输液。医院专门成立监管小组每天到门诊药房及急诊科进行处方、病历检查，发现一人次门诊输液，对处方医生罚款500元。每周例会批评，长期跟踪监控。
四、严格管控抗菌药物使用。对全院医生抗菌药物培训，解读《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》、开展“围手术期感染预防策略”培训、以MDT的形式解读2015年CHINET数据和病历分享，使医务人员掌握抗菌药物应用的基本知识，同时加强信息化管控。每周公示全院抗药比最高的前3名医生，对连续两次公示医生，取消一个月奖金。年内出项3次以上的，诫勉谈话，考虑辞职。
五、普通、特殊科室均有具体的指标限制。对特殊科室如小儿科、大内科制定特殊标准的药占比指标，但这些科室必须低于二级综合医院药占比指标（40%），而外科、妇科、眼科、中医康复病房等科室原则上在20%以下。每超过1个百分点，科室主任分配系数下降0.1。并作为科室、个人年度评优和外出进修及提拔使用的必须指标。
六、门诊药房几乎成为摆设。病房保证基本用药，而门诊药房药品短缺成为正常现象。2016年有半年时间中药房除了中药饮片，中成药仅有60多种，且均为低价包装多日量中成药。日1800张门诊处方中，中药处方仅占12%。
虽药占比下降低得出奇，可病人住院上转率持续增加，2016年底曾一度升高为18%（新农合），住院天数未见明显减少，住院人均消费由2014年的3300元飙升到2017年4月的4020元，年收入由2010年的6400万上升到2016年的1.83个亿，上涨3倍。据该院医保办的人员透露，该院今年第一季度医保透支超480万元。院长十分着急但又无奈！
《深化医药卫生体制改革2016年工作总结》显示，全国药占比从2010年的46.33%降至40%左右，政府办医疗机构收入增幅由2010年的18.97%降至10%左右。
看得出，全国绝大的数公立医院的药占比是在平稳下降，收入也是缓慢上涨。但如果药品零加价的补助机制不完善，渠道不打通，9月底全国公立医院取消以药养医，医疗服务价格调整和政府的财政补助不到位，单凭医疗机构自己的节俭来降低医疗成本，根本不可能保证公立医院的正常运营！同时，又不能改革公立医院产权，实行管办分开及院长聘用制，等，那么，公立医院院长完全可能、也定会为了个人的名誉及职权得失而考虑用类似这家医院的扭曲做法来狠压药占比，而不考虑医疗的本质与医院职责，于是出现病人治疗应该用的药不进购、不使用或院外购买，这不但不能按临床路径真正达到治疗目的，也极大蕴藏医药、医疗不安全性，失去医保的真正含义。
因此，在全国公立医院全部取消以药养医之前的5个月内，政府应该尽职尽责、足额、及时支付医疗机构的药品零加价补助，包括以后的药品零加价补助。政府医改顶层设计者们应尽快设计制定出取消以药养医所必须的详细的补助机制与方案，加快医疗服务价格调整步伐，加大薪酬制度改革力度，合理增加医务人员收入，提高他们的工作积极性，再也不能光靠医院自己用这些丑陋、变异做法来为取消以药养医买单，政府领导更不能用“职务调配任免”给公立医院院长们施压让他们肆意、任意下压药占比。
否则，这样的畸形药占比，虽然让政府财政压力降低了，但病人的“看病贵”会依然如故或更加沉重，取消以药养医之希望与目的，无疑是一场空梦！
文 | 医谷 持平
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