DPNP 治疗指南新路径，新型镇痛药物打破治疗困境丨研究者说

糖尿病神经病变是糖尿病最为常见的慢性并发症之一，病变可累及中枢神经及周围神经，后者尤为常见，约 20% 的糖尿病患者会出现糖尿病神经病理性疼痛（DPNP），给患者带来重大的疾病负担，严重影响生活质量 ^[1] 。DPNP 临床的治疗存在一定的局限性 ^[1-4] 。第三代钙离子通道调节剂的上市为 DPNP 患者带来了新的治疗选择 ^[5] ，指南也给出了新的推荐 ^[1] 。

章秋教授：

虽然目前指南推荐的治疗手段很多，但临床上 DPNP 的镇痛药物治疗并不规范，存在诸多问题，不能满足患者的临床需求。故临床亟需更安全有效的药物 ^[1-4] 。

DPNP 治疗中存在的问题首先是 缺乏适应症治疗药物 。指南一线推荐的药物如普瑞巴林、度洛西汀在我国均没有 DPNP 适应症，部分 DPNP 患者因疼痛就诊，医生开药时可能面临超适应症风险 ^[1,3,4] 。

第二是 疗效有限 。不同机制的镇痛药物在不同患者身上的治疗效果不同，镇痛疗效差异较大，一些患者可能接受大剂量药物治疗但疼痛控制仍然不佳 ^[2] 。

第三是 安全性欠佳 。阿片类药物在 DPNP 患者中有一定应用，但该类药物有药物滥用、呼吸抑制作用及成瘾性等问题，不是指南推荐的一线用药 ^[1] 。

郭晓蕙教授：

疼痛管理是 DPNP 管理中尤为重要的一环，其中镇痛药物治疗占据重要地位 ^[1,2] 。面对 DPNP 镇痛药物的相关治疗困境，目前临床已有重要进展。

钙离子通道调节剂是 DPNP 的指南一线推荐药物 ^[1,2] 。 美洛加巴林作为第三代钙离子通道调节剂，已获批用于 DPNP ^[5] ，给 DPNP 患者带来了新的选择。

美洛加巴林相关 Ⅲ 期临床试验研究显示， 美洛加巴林具有较好的镇痛治疗效果和良好的耐受性 ^[6,7] ，或可成为 DPNP 患者良好的镇痛药物。

章秋教授：

在此介绍一项美洛加巴林在亚洲人群中的双盲、多中心、安慰剂、随机对照 Ⅲ 期临床试验。该试验纳入年龄 ≥ 20 岁的亚洲 1 型或 2 型糖尿病和 DPNP 患者，以 2:1:1:1 随机分配至安慰剂组和美洛加巴林 15/20/30 mg/d 组，治疗持续 14 周，并在开始的 1～2 周进行滴定，评估美洛加巴林治疗 DPNP 的有效性和安全性 ^[6] 。疗效方面，研究发现 美洛加巴林可显著缓解疼痛： 美洛加巴林 30 mg/d 剂量组每周平均每日疼痛评分（ADPS）与基线相比显著改善，ADPS 降低 ≥ 50％ 的患者比例明显高于安慰剂组。此外，研究结果显示美洛加巴林 安全性良好： 在美洛加巴林所有剂量中，观察到的治疗后出现的不良事件大多为轻至中度，耐受性良好 ^[6] 。

郭晓蕙教授：

我国的一项双盲、多中心、安慰剂、随机对照 Ⅲ 期临床试验探讨了在 DPNP 患者中使用美洛加巴林或安慰剂治疗的疗效和安全性。研究中总治疗时间约为 14 周（2 周滴定期和 12 周固定剂量期），在剂量滴定期的第 1 周，患者接受每天两次、每次 5 mg 美洛加巴林，然后在第 2 周接受每天两次、每次 10 mg 美洛加巴林。在固定剂量期，剂量增加到每日两次、每次 15 mg 美洛加巴林。研究结果显示相较于安慰剂，美洛加巴林能够显著缓解疼痛、改善生活质量相关指标且安全性良好 ^[7] 。

美洛加巴林用药 1 周 ADPS 即出现明显下降，提示其 显著缓解疼痛。 与安慰剂相比，14 周时美洛加巴林组 ADPS 较基线的变化更大：- 0.39 (- 0.74，- 0.04)， P = 0.0301（-2.19 ± 0.126 vs. -1.81 ± 0.126）。14 周时，美洛加巴林组分别有 54.1%、29.1% 患者疼痛评分下降 30%、50% 以上 ^[7] 。

美洛加巴林相较于安慰剂可 显著改善生活质量相关指标。 14 周时，美洛加巴林的患者总体变化印象（显著改善比例 63.8% vs. 42.6%）、平均每日睡眠干扰评分（相较基线改善 -1.92 vs. -1.45）、生活质量相关评分（相较基线改善 -0.093 vs. -0.055）也相较安慰剂有更好的改善 ^[7] 。

最后，美洛加巴林 安全性良好。 美洛加巴林和安慰剂组的不良反应发生率类似，嗜睡、头晕等不良反应大多为轻至中度；导致治疗中断的治疗期间不良事件发生率，美洛加巴林组为 2.6%，安慰剂组为 1.5%，美洛加巴林整体耐受性良好 ^[7] 。

郭晓蕙教授、章秋教授：

根据这些研究结果，有理由认为，美洛加巴林镇痛有效性和安全性兼具，确实已成为我国 DPNP 人群的良好治疗选择 ^[6,7] 。DPNP 患者应注意及早起始治疗，最好在有肢端麻木症状时就开始应用药物，而不是等到疼痛症状相对严重时才开始治疗 ^[1,2] 。

郭晓蕙教授、章秋教授：

钙离子通道调节剂是 DPNP 的一线治疗推荐，在 2022 年以前，DPNP 患者使用的钙离子通道调节剂主要为加巴喷丁和普瑞巴林等。2022 年美国神经病学学会（AAN）发布的《疼痛性糖尿病多发性神经病变的口服药物和局部治疗》指南中， 首次将美洛加巴林纳入加巴喷丁类药物中，并提出美洛加巴林比安慰剂更可能改善疼痛 ^[8] 。

2024 年的美国糖尿病协会（ADA）指南也推荐将加巴喷丁类药物作为 DPNP 的初始药物治疗，其中包含普瑞巴林、加巴喷丁和美洛加巴林 ^[9] 。

编者注：日前最新发布的 2025 ADA 指南中，针对 DPNP 治疗，依然对美洛加巴林等药物做出推荐 ^[10] 。

国家基层糖尿病神经病变诊治指南（2024 版）中，DPNP 的治疗初始药物包括抗惊厥类药（主要是钙离子通道调节剂）、5‑羟色胺‑去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）类药物、三环类抗抑郁药三大类。 美洛加巴林可作为有效的初始治疗药物之一 ^[1] 。