为解决“看病难、看病贵”，江苏省淮安市首创总额控制下的病种分值结算办法，促进了医、患、保三方和谐共赢。改革以来，参保人员次均医疗费用年均增幅仅为2.54%，医保统筹基金从赤字300多万到略有节余，报销限额从原来的15万元调整为不设封顶线。这一结算办法已被全国10多个城市借鉴运用。
家住江苏省淮安市的高大爷今年65岁，患有高血压、冠心病十余年，几乎每年都需入院治疗。“十多年来，使用的药品及技术在更新换代，物价也在上涨，但我看病的费用却基本上没有增加，也感觉不到明显负担。”高大爷说。据了解，除了近年来医保报销水平不断提高，高大爷更是直接受益于当地实行的“总额控制下的病种分值结算办法”。
2003年，淮安按照项目付费的医保结算方式到了一个亟待转型的十字路口：从2000年1月到2003年9月，该市参保人员次均住院医疗费用年均增幅达到了39.6%，医保基金当年赤字300多万元，收不抵支明显。与此同时，实付导致过度医疗等乱象层出不穷，医患矛盾也很尖锐。
“当时各医保机构在基金支付方式上，基本采用按项目付费、人头付费、总额预付和病种付费等，但这几种方式都存在弊端。”淮安市人社局医保中心副主任王樱告诉记者，按项目付费，容易出现不管是否需要、每个项目都检查的情况，会造成治疗过度，也会导致医保基金收不抵支；按人头付费，不区分病种、病情，虽然能节省基金，但易引起治疗不足；按总额预付，能控制基金总额，但当医院基金不足时易出现推诿病人或降低医疗质量的情况；按病种付费，又会造成一些特殊病例因无法匹配病种支付目录而得不到相应的治疗。
经过探索研究，2003年10月，淮安按照“国际疾病分类标准”，广泛调查统计定点医院近三年实际发生的病种，剔除不在职工医保范围的病种，将每年实际发生10例以上的病种汇总、筛选，并根据各病种平均费用的比例关系，测算出初步分值。经过专家纠偏并综合各医院反馈意见后，确定各病种分值和医院等级系数，将与定点医院的按实支付方式改为按病种分值结算。2004年6月，制度进一步完善，实行“以收定支、分月总量控制”下的“病种分值”结算，以保障医保基金的收支平衡、略有节余。
王樱告诉记者，确定每个病种的分值比确定具体费用更科学，可操作性也更强。根据不同疾病所需医疗费用的比例关系确定相应分值，大病重病“分值”高，小病轻病“分值”低。例如，气管支气管炎、急性阑尾炎、胆囊结石3种疾病，其费用比例为1∶2∶3，医院治疗一例气管支气管炎得1分，治疗一例胆囊结石得3分，类推即可算出当月总分值和每一分值的费用。各医疗机构以出院病人累计的分值与医保经办机构结算医疗费用。
结算时，每个月分值单价是随着出院病人的数量和疾病的严重程度动态调整的，这样就消除了病种与费用的直接对应关系，不仅有效控制了总额，而且当总额不足时更容易实现费用分担，体现了对合理治疗的激励和对过度治疗的约束。例如，根据“高血压”病种的分值比例，计算得出当月的对应费用为7000元/人，同样级别的甲乙两医院，甲医院因为合理治疗、控制成本，人均治疗费用为6000元，乙医院因过度治疗而导致人均治疗费用达到9000元，甲乙两家均获得7000元/人的偿付，那么甲医院获得的分配就高，乙医院获得的分配就低甚至导致了亏损。
目前，淮安市已将涵盖当地90%以上病例的892个常见病、多发病病种赋予了相应分值，还根据物价上涨、治疗手段推广、新药品新技术发展等实际情况，在2008年、2013年分别对旧版病种分值目录进行调整。据悉，针对近年江苏推行的公立医院改革，目前相关的分值调整等工作正在进行之中。
改革难以一蹴而就。“考虑到可能出现的阻力和困难，淮安设置了8个月的过渡期，过渡期内先实行工分制而不控制总额。”王樱告诉记者，过渡期内，医保中心开通了多种沟通渠道，例如召开医院院长联络会，进行分析调研及分值测算调整工作；在医院发放《致每位住院患者的一封信》进行答疑解惑等。
结算办法出台后不久，一位患者由于胃肠疾病入住当地医院，经治疗一周后出院。然而时隔一天，他再次在该院办理了入院手续，而且没有更换床位。医保中心发现后，经过询问患者、查看病程记录、复核等程序后，认定该医院存在分解住院的行为，对这名患者第二次住院做出了不予支付统筹基金的处罚，并按照相应病种分值的3倍对该医院实行扣款。
针对这一状况，结算办法配套设置了“住院人次人数比”，也就是根据该医院前三年人均住院次数测算出平均数值，对在正常波动范围之外的重复住院进行复核，及时发现可能存在的分解住院等现象。同时，设立医保驻医院代表制度，加强了对医疗单位的监督。制度推行后，淮安市医保患者出院人次与上年比下降5.81％，有效遏制医保基金流失。
此外，针对同一病种中部分病例病情显著特殊、治疗特别复杂、按出院第一诊断确定的分值偏差明显的病例，可由医院进行申报，医保中心每月组织医疗机构代表和专家进行特例单议，年终清算时再对分值结算管理中较难控制和计量的危重病例、因精神疾病等需长期住院的病例等进行审核评议，以合理分值进行清算。
“例外病例虽然占比小，但如果不能给予合理结算，小则容易产生矛盾纠纷，大则关系到整个付费方式的成败。”淮安市第一人民医院医保处副处长魏荣荣坦言，这一灵活调控机制不仅减轻了医生收治急危重症病人时的顾虑，也降低了推诿病人和分解住院等行为的发生。
