【陕西】进一步推进基本医疗保险支付方式改革

附原文：

关于进一步推进基本医疗保险支付方式改革的通知

陕人社函〔2018〕323号

各市（区）人力资源和社会保障局：

为认真贯彻落实《陕西省人民政府办公厅关于印发省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（陕政办发〔2018〕85号，以下简称《实施方案》）精神，加快推进基本医疗保险支付方式改革，结合我省实际，现提出如下意见。

一、充分认识深化支付方式改革的重要性

医保支付方式改革 是贯彻落实十九大关于加强社会保障体系建设的重要举措，已列为今年省委省政府重点改革任务之一。进一步深化支付方式改革，发挥医保第三方优势，是确保基金安全运行和制度可持续发展的重要保障。《实施方案》印发后，各市认真落实,积极推进，但进度不一。各市要提高政治站位，充分认识深化支付方式改革的重要性,按照“兜底线、织密网、建机制，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系”要求，全面贯彻落实《实施方案》精神，切实做好我省医保支付方式改革工作，更好的保障参保人员基本医疗权益，增进民生福祉。

二、推进支付方式改革重点工作

（一） 建立和完善 医保付费总额控制

各市要以基金预算管理为基础，建立和完善总额控制办法，逐步将总额控制范围从住院费用扩展到门诊费用。要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，在对当年统筹基金进行预算的基础上，综合考虑区域医疗资源、医疗成本、有效服务量等因素，合理确定当地年度总额控制指标。通过与区域内医疗机构集中式组团、按医疗机构级别类型组团、医联体整体组团谈判协商，合理确定区域内各定点医疗机构具体总额控制指标。同时要加强对定点医疗机构医疗行为的监管，严防实行总额控制后可能出现的推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等行为。

（二） 重点推行按病种付费

各市要因地制宜，合理选择临床诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟、临床路径稳定、综合服务成本差异不大的疾病实行按病种付费， 优先考虑人社部《病种推荐目录》公布的130个病种。2018年各市开展按病种付费的病种数量不少于100种。 同时，要统筹考虑定点医疗机构医疗服务成本、既往实际发生费用、定点医疗机构类型、等级、功能定位以及参保人员负担水平等因素，结合当地物价等部门公布的按病种最高收费标准和医保基金的承受能力，与定点医疗机构进行谈判协商后，科学制定本地病种支付标准。

（三） 完善多元复合式支付方式

完善住院按定额弹性付费办法， 对不能按病种、按床日付费的住院患者实行按定额付费 ，年底根据各定点医疗机构考核结果和实际服务数量进行合理补偿与分担。进一步 完善按人头、按床日等支付方式，有条件的市可探索按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。

三、完善配套措施

（一）加强基金预算管理