医疗服务支付模式的改革
在《平价医疗法案》实施之前，美国的医疗卫生体系采用的是“基于服务付费（fee for service）”的支付模式，这对于设法提供更有效的医疗服务的医疗机构和医生个人都是不公平的，他们没有得到应有的回报。《平价医疗法案》从多个重要方面改变了当前的医疗服务支付模式，如在向提供医疗保险服务和高级医疗保险计划的机构支付费用时，将按照实际发生的服务成本确定支付比例，这意味着这些变化也有助于降低私营医疗保险服务机构的价格。
《平价医疗法案》还采取多种措施来审查和预防骗保行为，对涉及损失超过100万美元的犯罪行为加强处罚，为反欺诈提供额外资金。《平价医疗法案》同时力推医疗保险实行“基于价值付费（value based payment）”的支付模式，根据医疗机构提供的服务质量和效率来支付费用。在多种措施并举下，《平价医疗法案》培养了一个医疗服务透明度和医疗质量都有明显提高的充满竞争力的医疗市场。
更重要的是，从长远来看，《平价医疗法案》正将医疗保健体系转向“替代支付模式”，促使医疗保健实体对结果负责。替代支付模式包括捆绑支付模式，即就诊期间发生的所有医疗服务费用单次支付；和群体支付模式，即由医疗卫生组织（ACO）负责支付患者群体所有的医疗费用。《平价医疗法案》创建了医疗保险和医疗补助创新中心（CMMI）来测试替代支付模式，如果成功，将会大面积推广。
如今，估计有30％的医疗保险支出由传统支付模式流向了替代支付模式，这些模式将超越个体服务或特定实体，可以说在2010年以前本质上是没有发生过的。这些模式也将在私人医疗中迅速普及，并且很可能由于《CHIP再授权法案》带来的医生支付改革而加速普及。《平价医疗法案》实施以后，医疗保健成本的控制和医疗服务质量都显示出向好的趋势。从2010年到2014年，美国医疗保险支出的年均增长率为负增长，比2000-2005年的4.7%和2006-2010年的2.4%都有明显下降（为了避免受到医疗保险D部分快速增长的相关影响，2005年到2006年的增长被忽略）。
同样，私人保险支出年均增长率也是负的，2010年以来为每年1.1％的增长率，对比2000-2005年平均增长率为6.5%，2005-2010年为3.4%。因此，美国的医疗卫生支出也可能远低于预期。例如，国会预算办公室（CBO）在我就任之前发布过预测，国会预算办公室现在的预测是医疗保险计划仅在2019年前支出20％，约1600亿美元。
缓慢增长的保费对家庭预算的影响同样引人注目。自2010年以来，保费增长与上一个十年相同，基于雇主保险的平均家庭保险费用在2015年增加了近2600美元。雇员由于保费降低而获得了更高的储蓄，经济学家普遍认为，从长远来看可将这些保费结省的部分当作更高的工资。此外，尽管自付额近年来有所增加，但增长速度不及2010年前的增长。多个数据来源还表明，雇主保险的医疗费用总额自2010年以来接近平稳，最有可能是因为自付额的持续增加已被共同付款下降所抵消。
与此同时，美国医疗服务的质量正在显著提高。医院获得性疾病（如药品不良反应、感染和压疮）的发生率从2010年的145/1000例下降至2014年的121/1000例，降幅为17%，这个降幅意味着过去4年累计减少了87,000例死亡患者。医疗保险覆盖人群在30天内再入院率也从2010年的19.1%下降至2015年的17.8%，据估计从2010年4月到2015年5月共减少了56.5万例再入院患者。
虽然最近的趋势中有经济衰退和其他因素的影响，经济顾问委员会已经发现《平价医疗法案》带来的改革有助于减缓医疗成本的增长，并推动提高医疗服务质量。随着《平价医疗法案》的工具使用更充分、部署的模型更成熟，《平价医疗法案》的改革成就在未来几年很可能还会继续增加。
仍需改进的地方
我非常自豪地看到，随着《平价医疗法案》的推进，我们的医疗卫生系统正朝着可负担、高质量和可获得的方向发展。然而，尽管取得了这些进步，很多美国人仍无力支付医生的诊疗和处方费用、自付费用和每月的保险账单。我们的医疗卫生系统仍然复杂到令人眼花缭乱，要实现全民医保仍有很长的路要走。以下是我提出的几点建议：
第一，近几年实施的许多改革措施要达到最大效果仍需几年时间。关于法律规定的覆盖范围，早年的经验表明，建立医疗保险市场、允许个人和小企业在政府的医疗保险市场为个人/家庭和企业员工购买医疗保险将在未来几十年成为数百万美国人民活力的来源。然而，保险公司和决策者仍在了解保险市场的动态，存在的先决条件可能需要进一步调整和重新校准，这可以从一些保险公司提出的2017年市场保费中看出。
另外一项重要的未竞事业是医疗补助计划。截止至2016年7月1号，还有19个州尚未扩大医疗补助计划，我希望未来几年全美50个州都能扩大医疗补助计划，就像当初在创立了医疗补助计划和CHIP之后几年做到的那样。
关于支付系统的改革，美国的医疗卫生支付系统已经在质量和可靠性上取得了长足的进步，但要在2018年底实现至少一半的医疗保险支付从传统方式转向替代支付模式并不是一件容易的事情。由《平价医疗法案》创建的工具——包括医疗保险和医疗补助服务中心（CMMI）、法定的责任医疗组织（ACO），以及《CHIP再授权法案》提供的新工具都将在这项重要工作中发挥核心作用。与此同时，我希望两党继续支持精准医疗、BRAIN计划以及攻克癌症的Moonshot计划，确定疾病的发病根源和治愈方案。这些计划将会对21世纪的美国医疗卫生体系和国人健康产生深远的影响。
第二，虽然《平价医疗法案》已经极大地提升了医疗保险的负担能力，但调查显示仍然有一部分公民无力承担。其中一些人或许不了解现行法案的财务援助措施，而其他人则能够受益于国会决议增加的财政投入而购买了医保，对那些为支付保费而苦苦挣扎的中产阶级家庭同样也有帮助。从目前的预测看，《平价医疗法案》稳定的支出比国会预算办公室的初始预算要低28%，主要原因是市场保费低于预期，因此增加财政援助将会使更多的公民受益， 同时仍能保持联邦支出低于初始预算。
第三，必须采取多种手段加强医疗保险市场的竞争。对于大多数地方的大多数美国人来说，市场竞争仍旧是最有效的手段。《平价医疗法案》支持竞争，并鼓励建立基于医院的入门医疗计划。由医疗补助计划管理医保，其它医疗计划将进入新领域。这将使美国的大部分地区受益于市场竞争。2016年88%的参保人员居住地至少有3家保险发行商，这对于当地医疗费用的降低起到了积极的作用，然而其余12%的参保人员居住地区仅有1到2家保险发行商，原因是这些地区多年来一直处在一个竞争有限的市场环境中。
在关于医疗改革的最初辩论中，我曾经支持国会考虑启动公共项目，像医疗补助计划这样的公共项目通常通过减少行政管理费用和从供应商那里获得更好的价格来提供更加经济的医疗服务，但公共计划没有被纳入最终立法。现在，根据《平价医疗法案》的经验，我认为国会应该重新审视这样一个公共计划，和私人保险公司在竞争有限的地区进行竞争，这将会为消费者提供更多可负担的选择，同时也为联邦政府节省资金。
最后，尽管《平价医疗法案》的政策致力于降低处方药物的费用，如更大量的医疗补助退款以及建立生物仿制药的批准途径，但这些费用仍然备受美国公民、雇主和纳税人的关注——特别是2014年处方药的支出增长了12%。除了像测试新药的支付方式的行政措施外，还需要采取立法行动。国会应当对2017财政年度预算中包括的提案采取行动，提高药品制造商实际生产成本和开发成本的透明度。对于医疗保险和医疗补助规定的受益药物，提高向制造商的退款，并赋予联邦政府对于某些高价药品进行价格谈判的权利。
国会的另一个重要作用就是：确保医疗改革前进的步伐，绝不后退。我一直致力于改善立法，并签署了19项法案。但在过去的几年里却花费了大量时间反对60多次试图废除部分或全部《平价医疗法案》的尝试，这些时间如果能用来改善我们的医疗卫生系统和经济或许会更有价值。某些情况下废除某些法案的努力是一致的，如希望对高成本雇主收回消费税。虽然这项规定可以改进，但正如我在预算改革中所提出的，税收为最低效率的私营部门的医保计划提供了强有力的激励，将其纳入到支付系统的改革中能为经济和预算带来重大效益，它应该被保留。除此之外，国会不应推动削弱独立支付咨询委员会的立法，因为这样的立法对于医保成本过快增长将起到一定的控制作用。
