作者 | 郭建国
来源 | 医学界影像诊断与介入频道
对于放射科技师来说，上夜班就够辛苦的，半夜还来个增强，唉呀，平时做的少，晚上一个人怎么搞定？
首先理解一下增强的原理。在CT扫描中，当病变组织和器官与正常组织密度接近时，病变组织不易显示。当引入造影剂后，不同的组织结构，不同的病变性质，对造影剂吸收的数量（含碘量）和分布（碘分布）都有各自的特点和规律。不仅图像对比度增加，病变组织和正常组织的界线清晰，其密度、形态、大小等显示更为突出，这样也有利于病变的检出和诊断。接下来我们就一起好好学习一下CT增强的知识吧。
造影剂总量：1.2-1.8ml/kg，不超过2.5ml/kg。
公式：(总量600mgI/kg÷碘浓度300mgI/ml）×体重kg÷速度ml/s
碘剂过敏者使用钆剂替代量：0.3~0.4mmol/L（0.6~0.8ml/Kg）Kg。
1、头部增强扫描
经静脉团注对比剂，流率为2~4ml/s（观察动脉瘤、动静脉畸形等血管病变时，流率3.0~4.0 ml/s），用量为50~70 ml。延迟四期，动脉血管性病变延迟25 s，静脉病变延迟60s，感染、囊肿延迟3min，转移瘤、脑膜瘤延迟5min。
2、头部PCT（灌注扫描）
碘海醇5~8ml/S，50ml+生理盐水50ml，扫描范围：基底节上矢状窦水平，延迟4S，连续扫描40S。
3、颅脑CTA
对比剂(流率为4.0~5.0 ml/s，用量为40 ml)+生理盐水（流率为4.0 ml/s，用量为20 ml)，自动阈值扫描。
4、颈部增强扫描
对比剂60ml，儿童为2.0 ml/kg，注射流率2.5~3.0 ml/s，延迟扫描时间35~40 s，炎症病变延迟3min。
5、颈部CTA
对比剂注射流率4.0~5.0 ml/s，40ml，对比剂注射完毕后再以相同流率注射生理盐水20ml，自动阈值扫描120HU，监测主动脉弓下部。
6、头颈部CTA
50ml，4ml/s，监测主动脉弓下部，阈值120，约12/15s，自足向头位扫描。
7、胸部增强扫描
对比剂用量70ml，流率3.5 ~4ml/s，动脉期30~35 s，根据肺部病变性质，延迟期分别为60-90-120s及5min。
8、胸部CTA
对比剂用量80ml，流率3.5~4ml/s，对比剂智能追踪技术，自动触发扫描方式，阈值为120 HU，ROI置于降主动心缘水平，自头向足位扫描。
9、儿童心脏增强方法
根据疾病和体质量，将对比剂稀释为含碘量150~250 mg/ml或降低注射流率。用量为30~80ml，婴幼儿用量为1.5~2.0 ml/kg。5岁及以下受试者注射流率为1.0~2.0 ml/s，5岁以上为2.0~3.0 ml/s。选择右侧上肢静脉或右侧下肢静脉注射对比剂。
10、冠状动脉方案
4.5~5.0 ml/s流率，注射60ml对比剂+30ml生理盐水，监测升主动脉肺动脉分叉层面，自动阈值120HU开始扫描。
11、冠状静脉CTA
同冠状动脉方案，1：1稀释对比剂取代盐水，时间比动脉延迟4－5s。或监测冠状静脉窦，自动阈值120HU开始扫描。
12、肺动脉CTA
以5.0 ml/s流率注射50.0 ml对比剂，4.0 ml/s流率注射20.0 ml生理盐水。自动触发扫描方式，ROI置于肺动脉干阈值为80 HU或上腔静脉亮开始扫描。头足方向扫描，平静呼吸下屏气。
13、肺静脉与左心房方案
4.5~5.0 ml/s流率注射对比剂60ml，生理盐水30 ml。测定靶血管内对比剂峰值设置启动时间，或肺静脉监测法CT值达150 HU自动触发扫描。
14、主动脉CTA
3.5~5.0 ml/s流率注射对比剂100ml，4.0 ml/s流率注射生理盐水20ml。自动触发扫描方式，阈值为120 HU，ROI置于降主动气管分叉下1 cm水平，自头向足位扫描。
15、胸痛三联征CTA一站式检查
管电120KV，管电流350mA，准直器64×0.625mm，螺距0.25～0.297，矩阵512×512。采用双筒高压注射器先以4.5ml／s注射60ml碘对比剂，再以4.5ml／s注射30ml对比剂和生理盐水30ml的1：1混合液，自动软件触发，主动脉弓降部阈值100Hu，达阈值后延迟5s自动扫描，范围包括主动脉弓上1cm至心脏膈向，扫描时间14～20s。
16、腹部增强扫描
流率3.5 ml/s，用量80ml。扫描期相和延迟时间：①肝脏、脾脏多期扫描，动脉早期18-24S，动脉中期25~30 s，动脉晚期35-45S，门静脉期延迟50~60 s，实质期延迟120~180 s，血管瘤及肝癌需延迟10min；②胰腺双/三期扫描，胰腺动脉期25s~30s，胰腺实质期40s~50s，胰腺延迟期70~90 s；③肾脏行三期扫描，皮质期延迟25~30 s，髓质期延迟90~110 s，分泌期延迟3~5 min，CTU延迟10min。
17、腹部CTA
4.0 ml/s，用量90.0~100.0 ml。自动触发扫描方式，阈值为120 HU，ROI置于降主动肾动脉水平，自头向足位扫描。
18、门静脉CTV
150ml，5ml/s，门静脉延迟时间45~55 s，下腔静脉延迟时间90~110 s；自头向足位扫描。
19、CT泌尿系CTU成像
检查前受检者膀胱充盈，延迟时间7.5~30.0 min，注射流率3.0~4.0 ml/s，用量90.0~100.0 ml。VR,MIP处理。
20、肝脏、胰腺灌注成像
以4.0~8.0 ml/s流率团注对比剂50.0 ml，灌注时间为30~40 s，以电影扫描方式采集。头部延迟5 s，体部延迟6 s。利用Perfusion软件包对扫描后获得的薄层轴面图像进行计算，得到相应的灌注参数及灌注伪彩图。
21、胃部CT增强检查
空腹4 h以上，检查前30 min口服中性对比剂500.0ml，检查前即刻再口服中性对比剂300.0 ml。行肝动脉期和和门静脉期双期扫描，扫描时间：30s，60s。
22、胃肠PCT（CT灌注）
15分钟前654/20mg肌注，饮水1000ml，碘海醇5ml/S，50ml＋50ml，扫描范围28.8mm，24x1.2mm，层厚7.2mm，延迟10s，扫描间隔
23、小肠CT检查
检查前5~10 min肌内或静脉注射山莨菪碱20 mg。小肠CT检查方法主要有2种，分别为：
（1）口服对比剂法（肠道造影法）：扫描前1日低渣饮食，检查前一天晚餐后半小时，取番泻叶6/10g，开水泡服或服泻药，腹泻清洁肠道；扫描当日禁食早餐；检查前约100分钟口服等渗甘露醇溶液约2000mL（配制方法：约3瓶矿泉水1750mL水＋250mL20%甘露醇溶液）；每间隔20分钟口服400mL；增强扫描、延迟时间：对比剂剂量1.5ml/kg；注射流率4~5ml/s，双期扫描时间：30s，60s，单期扫描（对小儿或复查）延迟扫描时间：“小肠期”45s。完全性肠梗阻患者不宜服用；
（2）鼻-空肠管法（灌肠法）：采用13 F顶端带球囊的Maglinte灌肠导管（有效防止十二指肠胃反流），灌注容量1 500.0~3 000.0 ml，灌注流率80.0~150.0 ml/min。
24、结、直肠CT检查
检查前2 d服用无渣半流食，检查前1 d晚餐后禁食。晚餐30 min后口服缓泻剂或清洁胃肠道制剂，检查当日早禁食。液体可经口服或经肛门注入；气体采用空气或二氧化碳，扫描前1Min经肛管注入。需要做仿真内窥镜检查者，应以气体作为肠道对比剂。检查前5~10 min肌内或静脉注射山莨菪碱20 mg。充气实施过程中，受试者采取左侧卧位；充气完毕依次转体（俯卧位、右侧卧位、仰卧位）并在各体位停留10~15 s后再行扫描检查。行肝动脉期和和门静脉期双期扫描。
25、上肢与下肢CTA
肘正中静脉，注射流率3.0~4.0 ml/s，总量80ml，后再注射30ml生理盐水冲刷，扫描延迟时间的经验值为23~25 s。对比剂智能跟踪技术选择主动脉弓层面，阈值设为120 HU，上肢达阈值后延迟8s，下肢延迟12s。沿目标血管的血流方向进行扫描。下肢动脉CTA选择腹主动脉髂动脉分叉以上层面。64x0.6，螺距1.2，重建层厚1mm，增量0.7mm，矩阵512x512，VR,MPR,MIP处理。
26、上肢静脉CTA
①直接法：选取双上肢前臂静脉，以3.0 ml/s流率注射200.0 ml混合液（生理盐水与对比剂按体积比1∶4配置，混合均匀），对比剂碘浓度300 mg/ml，注射对比剂后注射30.0 ml生理盐水冲管，延迟时间为40 s。
②间接法：选取健侧前臂静脉，以3.5~4.0 ml/s流率注射对比剂150.0 ml，对比剂碘浓度350~370 mg/ml，注射对比剂后注射30.0 ml生理盐水冲管，延迟时间为90 s。
27、下肢静脉CTA
采用直接法或间接法增强扫描。
①直接法：选取双侧足背静脉，以3.0 ml/s流率（单侧流率1.5ml/s）注射200.0 ml混合液（生理盐水与对比剂按体积比1∶4配置，混合均匀），注射对比剂后注射30.0 ml生理盐水冲管，延迟时间为40 s，用橡胶带绑扎双侧踝部阻断浅静脉直接回流。
②间接法：选取单侧上肢前臂静脉，以3.5~4.0 ml/s流率注射对比剂120.0~150.0 ml，注射对比剂后注射30.0 ml生理盐水冲管，延迟时间为150~180 s。监测点下腔静脉，阈值150，或显影后延迟30S。
28、肿瘤及结节DynEva(动态CT值曲线图)
先用TestBlous程序扫描，Feed为0，4ml/S，40ml，扫描40S。然后经DynEva调入分析，绘制ROI，制作峰值曲线，分析曲线用于诊断。
注意：
一、CT增强扫描流程
1.确定增强患者：在日常工作中遇到需要增强的患者，当班医生应在前一天对需要CT增强的患者交代清楚，提前（早上8点以前到CT室）到科室待诊、且要空腹；并在读片时对病例进行科内讨论。
2.与患者及家属签增强协议：患者及家属到科室后，当班医生负责把碘过敏试验、增强过程中可能出现的碘过敏反应以及意外、过敏反应及抢救措施等与患者家属谈清楚，让患者家属在增强协议书上写下“同意增强”字样并签字，增强协议书患者家属签字后生效。
3.碘过敏试验：由科内专业护士对患者进行用碘过敏试验，虽目前专业组织不推荐皮试，但对于筛选部分过敏体质人员及避免法律责任有一定作用。
4.CT增强扫描：无碘过敏反应的患者进行大剂量（注射剂60－100ml，每公斤1.5－2ML）造影剂静脉快速注射增强扫描；方法：取碘海醇注射剂60－100ml，用高压注射器静脉快速注射，开始注射后严密观察患者有无过敏反应，如出现过敏反应应立即停止注射并积极抢救，在注射20s左右时开始CT扫描，包括动脉期、静脉期以及延迟扫描。
5.增强后处理：CT 增强后叮嘱患者，按压针口、多饮水，以利于造影剂及时代谢，嘱病人取CT诊断报告时间及地点，照取增强CT片若干张（根据情况而定），测量病变大小、CT值（包括动脉期、静脉期、延迟期），片子照好后送诊断室出具诊断报告。
二、CT增强扫描时大量造影剂外溢的防治
由于造影剂为高渗性，所以一旦进入组织间隙，会造成一个渗透压梯度，从而使组织间液明显增加，形成局部组织水肿。水肿的组织可压迫血管，造成组织供血减少，加重组织缺血、缺氧。大量代谢物聚积不能排出，严重者可能引发组织坏死。
造影剂外溢的常见原因有：
① 穿刺针进入血管内留置少，且固定不牢；
② 当高压注射器快速注射造影剂时，使穿刺针退出血管，造成造影剂外溢；
③ 受检者年龄偏大，皮肤松驰，不易穿刺和固定；
④ 病人体型很胖，皮下脂肪厚，针头相对垂直，易穿透血管；
⑤ 因各种原因做长期、多次静脉穿刺后，局部血管脆性增加；
⑥ 穿刺针进入血管后，回血差。
造影剂外溢的预防措施：
① CT增强扫描前，给病人耐心解释，消除其紧张情绪，从而给予充分的配合；
② 肘部较大的静脉是适宜的静脉穿刺部位；
③ 穿刺后至少要有2/3(l .27cm)以上留在血管内，并且要有很好的回血；
④ 穿刺成功后，要很可靠地固定针头，避免移动；
⑤ 对于情绪特别紧张或不配合的病人，必要时可给予镇静剂；
⑥ 增强扫描时尽量在扫描室内留l个陪侍人；
⑦ 告诉患者注射过程中，出现较严重的局部疼痛时，立即告诉医护人员；
⑧ 扫描过程中，注意观察扫描部位内的大血管，若无明显的强化，应立即停止注射造影剂，并入扫描室观察病人，找出不强化的原因。
造影剂外溢的即时处理方法：
①注药过程中一旦发现造影剂外渗，立即停止注射并拔针，拔针前尽量回抽外渗液，用棉签按压穿刺部位，避免血液外渗加重局部肿胀。
②平卧后立即抬高患肢，促进血液循环，促进局部静脉回流，有利于外渗造影剂的吸收，减轻组织水肿渗出。
③用20%甘露醇250 mL静脉推注，提高血浆渗透压，从而使组织间液向血浆渗透，减轻组织水肿；l0%葡萄糖注射液20 mL加入地塞米松20 mg，静脉推注，以收缩血管，减轻充血，减少液体渗出；l0%葡萄糖注射液1000mL加维生素c静脉滴注，利尿解毒。
④立即用50%硫酸镁+地塞米松湿敷,严重者湿敷30分钟后用舒康博水凝胶敷料，密闭性敷贴3～7天后疼痛、肿胀等症状可消失；皮肤颜色恢复正常。
⑤市售的土豆大者洗净，切成薄片在患处湿敷(软组织肿胀的部位全部要敷上)，待土豆片干后再另换一片，这样反复进行，直至肿胀的软组织明显消肿为止，一般10小时左右就有明显效果，疗效明显优于临床常用的硫酸镁湿敷。
