经脐单孔腹腔镜
（Transumbilical laparoendoscopic single-site surgery，TU-LESS
）具有取标本安全、微创美观、快速康复等优势，广泛应用于妇科良性手术和早期恶性肿瘤手术。
但针对孤立转移的中晚期卵巢癌，并非以盆腹腔广泛播散种植为特点，在上一期
“单心如故 孔臆尽言”中已分享TU-LESS实施肾静脉水平淋巴结清扫的卵巢癌分期手术，
该手术虽然能在“郑氏4C悬吊法”的辅助暴露下顺利完成，但由于技术要求较高，难度较大，术中并发症处理困难，仅少数单孔技术娴熟的术者能够完成，难以推广。
而机器人手术系统凭借3D高清、灵活腕转、稳定除颤的优势让单孔下实施包括肾静脉水平淋巴结清扫在内的卵巢癌缩瘤术变得更加容易、安全且高效。
本期“单心如故 孔臆尽言”专栏，将带来四川大学华西二院
郑莹教授
关于“
达芬奇Xi系统辅助下经脐单孔腹腔镜III期卵巢癌实施包括肾静脉水平淋巴结清扫在内的初始肿瘤细胞减灭术
（
Primary debulking surgery，PDS
）”的手术视频。该病例已于2023年首次发表于国际妇癌期刊
International Journal of Gynecological Cancer （DOI: 10.1136/ijgc-2023-004729）
[1]
。视频中详细展示了如何利用机器人手术系统并在助手的辅助暴露下完成包括肾静脉水平清扫在内的经脐单孔腹腔镜PDS，治疗孤立腹主动脉旁淋巴结伴散在盆腔转移的III期卵巢癌，共享华西经验。
卵巢癌是常见妇科恶性肿瘤之一，因缺乏早期特异性症状和体征，大多数患者在临床确诊时已为晚期，病死率居妇科三大恶性肿瘤之首
[2]
。准确的疾病分期和满意缩瘤对晚期卵巢癌预后的判断和辅助治疗方案的选择至关重要。2024年NCCN卵巢癌指南推荐计划进行的分期手术、PDS、间歇性或二次肿瘤细胞减灭术应采用开腹手术；对于特定患者，经验丰富的外科医生可采用微创手术治疗早期卵巢癌；对于新诊断的晚期或复发性疾病患者，腹腔镜可用于评估是否可实现满意缩瘤
[3]
。
传统多孔腹腔镜穿刺孔直径小，切除体积较大的卵巢肿瘤后无法整块取出，存在穿刺孔种植转移风险。TU-LESS可经脐部切口快速、安全地取出肿瘤标本，符合无瘤原则，但因存在直线视野、操作三角缺失、筷子效应、缺乏助手、挑战人体工程学等技术壁垒，对术者要求极高，对上腹部深部病灶难以实现充分的探查评估。
随着达芬奇机器人手术系统的问世，其高清放大的3D视野、灵活稳定的腕式弯曲器械及舒适的人体工程学设计极大地降低了单孔手术难度，提高操作的灵活性、稳定性、精准性，降低术中损伤风险，并可获得来自助手的协助，实现充分探查和暴露。
至今本团队成功完成48例卵巢癌/输卵管癌机器人经脐单孔腹腔镜手术，其中未接受过新辅助化疗且无广泛播散种植的晚期肿瘤细胞减灭术20例。
视频案例为一名55岁绝经后女性，入院前一月余外院常规体检发现右附件区一囊实性占位，未诉腹胀、尿频、便秘及其它不适。术前盆腹部增强MRI提示：（1）右附件区一大小约7.3 cm×4.8 cm×6.6 cm囊实性包块，伴“卵巢血管蒂征”；（2）盆腹膜增厚，子宫直肠陷凹查见两个大小约1.4 cm×1.3 cm和1.3 cm×1.1 cm结节；（3）肾门水平查见一枚增大的腹主动脉旁淋巴结，位于腹主动脉和下腔静脉间，大小约1.8 cm×1.6 cm。血清肿瘤标志物升高：CA125 267.4 U/mL，CA153 136.5 U/mL。初步诊断
考虑卵巢癌
可能性大，患者在充分知情后，选择微创手术路径。
本团队首先在普通TU-LESS下切除了右附件，术中冰冻病检提示腺癌，随后成功在达芬奇Xi系统辅助下通过经脐单孔入路（
Robotic transumbilical laparoendoscopic single-site surgery，R-TU-LESS
）实施了包括盆腔转移病灶切除和肾静脉水平淋巴结清扫在内的肿瘤细胞减灭术，
缩瘤达R0
，手术总耗时292分钟，出血量100 mL，术后4天出院，
无围手术期并发症。
术后病理证实右卵巢高级别浆液性腺癌，累及左附件及子宫直肠陷凹结节，共切除22枚盆腔淋巴结和15枚腹主动脉旁淋巴结，其中影像学提示的腹主动脉旁增大淋巴结转移阳性，诊断为高级别浆液性腺癌IIIA1（ii）期。患者术后实现快速康复，及时接受了辅助化疗，随访至今无疾病复发。
该视频展示了如何在R-TU-LESS下实施包括肾静脉水平清扫在内的晚期卵巢癌肿瘤细胞减灭术，手术操作安全可行。
郑莹教授团队前期已积累了丰富的普通单孔早期卵巢癌全面分期术的手术经验
[4-5]
，
既往也有国外专家报道利用机器人单孔完成早期卵巢癌全面分期术的可行性
[6]
。但针对中晚期卵巢癌，微创手术难以对肝肾隐窝、脾肾隐窝、肠系膜、后腹膜等可疑受累部位进行充分触摸探查，需联合影像学、普外科在术前进行精准评估，若术中探查深部病灶，仍无法充分暴露，评估不能实现满意缩瘤时，需行开腹手术。
R-TU-LESS在实施晚期卵巢癌肿瘤细胞减灭术时具有如下优势：
（1）采取脐部正中入路，可仅通过旋转器械臂悬架，简单快速完成二次对接，实现下至双侧闭孔窝、上达上腹部的手术范围；
（2）在机器人系统增强的3D高清视野和灵活精准的操作辅助下，能完整切除盆腹腔局限性种植转移灶，并在不损伤血管的前提下切除致密粘连于大血管表面的转移淋巴结，完成高达肾静脉水平的淋巴结清扫，实现满意缩瘤；
（3）切除的组织在切口保护套和标本袋的双重保护下，经扩张的脐部切口整块快速便捷取出，避免意外的腹腔内播散和切口部位种植转移，更加符合无瘤原则
[7]
；
（4）可减轻疼痛、促进康复、减少切口相关并发症，缩短手术与后续化疗的时间间隔，对疾病治疗和生存结局有益。
目前国内常用的机器人手术系统主要为达芬奇Si和Xi，Xi系统器械臂体积较小、可活动范围大，但在实施单孔手术中仍然存在体外器械拥挤、碰撞等问题。专为单孔手术设计的达芬奇SP系统外部仅有一个器械臂，所有器械经一个直径2.5 cm的套管进入体内，蛇形臂的设计进一步增加了器械的活动范围和灵活度，可彻底解决单孔手术镜头和器械间的相互干扰，并且助手的暴露工作也可由主刀通过控制机械臂来完成。此外，现投入临床使用的机器人手术系统缺乏触觉反馈，初学者在操作过程中容易因过度牵拉造成组织损伤，需积累一定的经验，依靠机器人系统强大的视觉信息弥补这一不足。
未来是机器人手术飞速发展的时代，它让单孔妇科手术尤其是恶性肿瘤手术变得“更精准”、“更安全”、 “更快速”、 “更舒适”，正所谓机器人解放了单孔技术，而单孔技术成就了机器人。
达芬奇Xi系统辅助下经脐单孔腹腔镜III期卵巢癌初始肿瘤细胞减灭术
【原文索引】CHEN Y, ZHENG Y, YANG F. Primary debulking surgery for advanced epithelial ovarian cancer with isolated enlarged para-aortic lymph node by robotic transumbilical single-port approach[J]. International Journal of Gynecological Cancer, 2023, 33(12): 1976-1977.
参考文献（向上滑动查看全部）：
[1] CHEN Y, et al. Primary debulking surgery for advanced epithelial ovarian cancer with isolated enlarged para-aortic lymph node by robotic transumbilical single-port approach[J]. International Journal of Gynecological Cancer, 2023, 33(12): 1976-1977.
[2] 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会（CSCO）卵巢癌诊疗指南 2024[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2024.
[3] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Ovarian Cancer Including Fallopian Tube Cancer Primary Peritoneal Cancer. Version 2.2024
[4] CHEN S, et al. Laparoendoscopic Single-site Surgery for Comprehensive Staging of Early Ovarian Cancer[J]. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2019, 26(5): 806.
[5] LIN C, et al. LESS with Suture Suspension for Early-Stage Adnexa Cancer Staging[J]. JSLS, 2019, 23(3): e2019.00024.
[6] YOO J G, et al. Single-Site Robot-Assisted Laparoscopic Staging Surgery for Presumed Clinically Early-Stage Ovarian Cancer[J]. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2018, 25(3): 380-381.
[7] 陈宇,郑莹.机器人单孔手术在妇科领域的探索及优势[J].实用妇产科杂志,2023,39(10):738-742.
妇科腔镜中心负责人，教授，博士生导师，美国Emory大学博士后
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四川省学术和技术带头人、四川省卫生计生委学术技术带头人、国家卫健委“一带一路”高级妇科内镜培训专家委员会副主任委员、中国妇幼保健协会腹腔镜学组常任委员、四川省医师协会机器人外科医师分会常任委员、四川省健康教育协会常任委员、四川省国际医学交流促进会常任委员、世界华人妇产科医师协会NOTES微创医学专业委员会委员、中国医师协会微无创专业委员会单孔与阴道腔镜手术专业委员会委员、中国医师协会内镜医师分会委员、中华医学会计划生育分会肿瘤生殖学组委员、四川省医学会妇产科分会委员、四川省妇科内镜学组委员。现任《四川大学学报华西医学版》《实用妇产科杂志》《中国妇产科临床杂志》编委、《妇产与遗传（电子版）》常务编委。获得“成都首届优秀医师”称号。
从事妇产科临床、科研和教学工作30余年，有丰富的临床工作经验,主要研究方向为妇科肿瘤和妇科微创治疗，专注妇科常见病、多发病以及妇科恶性肿瘤的微创诊治，精于妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗，尤其是子宫内膜癌及癌前病变保留生育功能治疗的多学科诊治，擅长多孔、单孔腹腔镜，v-NOTES，机器人手术，执笔并参与多项相关专家共识的制定。率先在国际上首次报道单孔腹腔镜免举宫宫颈癌根治术和单孔腹腔镜肾静脉水平淋巴结清扫的早期巢癌分期手术，创新性探索单孔腹膜外入路淋巴结切除。主编国内外首部《妇科单孔腹腔镜手术视频集》并获得四川省重点出版规划项目，单孔妇科恶性肿瘤手术视频曾获2018年第27届欧洲腔镜年会“最佳视频优胜奖”提名。
曾在《Cancer Research》、《Cochrane Database of Systematic Reviews 》《Journal of Minimally Invasive Gynecology》等国际知名期刊上发表论文，国内外刊物上发表论文90余篇，SCI 33篇。参编人民卫生出版社八年制规划教材《妇产科学》及专业著作8部。负责国家重大疾病多学科合作诊疗能力建设项目-妇科恶性肿瘤多学科诊疗平台建设项目、国家十四五重大课题负责人、国家自然科学基金面上项目、四川省科技重点研发项目、四川省科技支撑项目、市科技局及世界妇产科联盟合作项目等10余项课题研究。并获得包括发明、实用新型在内的专利30余项。
