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震心英雄-冲击波病例挑战赛｜精彩病例：西安交通大学第一附属医院张勇医生应用ROTA辅助IVL处理复杂冠脉病变一例

严道医声网 · 公众号 · · 2024-05-16 18:00

正文

近日，震心英雄-冲击波病例系列挑战赛长安论坛CIC站于线下圆满举办，历经选手们的激烈角逐，以及专家评审组的严格打分，精彩病例随之涌现。严道医声网特别整理并将持续分享系列精彩病例供广大医生交流学习。

本期分享病例：ROTA辅助IVL处理复杂冠脉病变一例

分享嘉宾：西安交通大学第一附属医院张勇医生

破釜沉舟背水一战

治疗多支血管弥漫性钙化

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患者基本情况

66岁，男性。

既往病史

主诉：“发作性胸闷、气短1月”。

既往史：高血压病史7年；糖尿病史7年；吸烟40年，每天20支。

术前造影

右冠脉近段至三段极度迂曲钙化；左主干真分叉病变，左主干末端至前降支中段弥漫性中重度狭窄钙化，回旋支开口重度狭窄闭塞。

患者状况堪忧

风险因素不断攀升

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病情诊断

冠心病，左主干三支严重钙化病变，分叉病变；右冠脉极度迂曲，弥漫性钙化；缺血性心肌病，心功能3级，心律失常，频发室性早搏；高血压3级，2型糖尿病。

手术难点

1.多支血管病变；

2.RCA严重钙化迂曲；

3.弥漫性钙化；

4.心功能差，循环崩溃风险高。

影像评估

手术策略

综合相关评分，患者拒绝进行冠脉搭桥手术，决定分期行冠脉介入治疗。左主干多支病变，RCA为罪犯血管，拟先处理RCA，择期处理左冠病变。RCA迂曲且弥漫性钙化病变，首先行IVUS评估钙化情况，再决定是否需要启动ROTA或IVL，ROTA有穿孔风险，需谨慎操作；患者心功能差，冠脉情况严重，缺血耐受差，有循环崩溃风险，植入IABP、临时起搏器，在行ROTA或IVL时应注意患者情况。

步步为赢按部就班

分期手术为患者安全护航

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1.右冠状动脉

建立通路

首先置入7F鞘管，选择指引导管SAL 1.0，沿导管分别将工作导丝Sion Blue、Sion送入右冠状动脉远端，Sion blue导丝艰难通过病变到达血管远端，Sion导丝无法通过第二屈膝部病变，IVUS导管也无法通过第一屈膝部，决定首先启动旋磨，在微导管的加持下，置入旋磨导丝，小心谨慎的选择1.5mm磨头进行分段式旋磨，随后采用2.5*15mm非顺应性球囊进行扩张，球囊扩张后通过冠脉造影提示右冠脉近段的球囊充盈形态不如远端充分，随即启动Shockwave IVL治疗。

脉冲分配

选择3.0*12mm的冲击波球囊启动Shockwave IVL 治疗。通过冠脉造影提示右冠脉远端球囊扩张形态良好，因此决定将更多的IVL脉冲释放在近中段。以4atm扩张球囊，在RCA近中段由远及近，于钙化处多次释放脉冲进行震波治疗。IVUS提示钙化环断裂松解，多处钙化环已被打开，管腔获益明显。

然后使用Guidezilla延长导管，在右冠脉由远及近串联植入2.5*33mm、3.0*33mm、3.5*29mm药物洗脱支架，接着依次使用2.75*12mm、3.0*15mm、3.5*15mm非顺应性球囊进行支架内后扩。

术后影像

术后冠脉造影提示右冠脉全程血流通畅，无狭窄；血管内超声提示支架扩张及贴壁良好，管腔充分获益。

2.左冠状动脉

建立通路

1个月后患者二次入院处理左冠。患者心脏功能较第一次入院明显改善，无心绞痛发作。首先置入7F鞘管，选择指引导管SPB 3.5，沿导管将工作导丝Sion Blue送入左冠状动脉，然后行IVUS评估血管情况，IVUS提示LAD中段有肌桥，近中段钙化较轻，没有＞180°的病变，近段至LM末端有较厚且成角较大的钙化环，常规1.5及1.75mm旋磨头对左主干钙化环处理效果有限，决定使用Shockwave IVL预处理。

然后再置入一根Sion导丝至OM远端进行主动保护，使用2.0*20mm球囊进行预处理再使用2.5*15mm的非顺应性球囊对前降支中段到左主干末端进行扩张。然后在远端植入一枚2.75*18mm的药物洗脱支架，使用3.0*12mm的非顺应性球囊再次对LM末端病变处进行扩张，冠脉造影提示球囊扩张形态不理想，决定启动Shockwave IVL治疗。

脉冲分配

选择3.0*12mm的冲击波球囊启动Shockwave IVL 治疗。以4atm扩张球囊，在LAD近段开口处至LM末端释放全部共8个周期脉冲，IVUS提示钙化环明显打开。

随后使用Guidezilla延长导管，在LAD近中段植入3.0*33mm药物洗脱支架，LM-LAD植入一枚3.5*23mm的药物洗脱支架，接着分别使用3.0*15mm、3.5*10mm的非顺应性球囊进行后扩张。

术后影像

安全高效精准辅助

规范操作碎裂深层钙化

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张勇医生表示IVL技术相对安全、简便且有效，IVL不仅对浅表钙化有效，而且也是目前唯一对深层钙化有治疗作用的技术，实现了向钙化病变要管腔，更好的保证了支架膨胀，有助于减少后期不良事件，这个患者已临床随访半年，无心绞痛及心衰事件发生。

现场评审团点评：

这是一场高风险的多支血管狭窄伴弥漫性钙化病变，术者根据患者实际情况和个人意愿，成功实施了PCI。在使用Shockwave IVL反复释放脉冲集中处理左主干分叉病变时，要注意术中血流等血液动力学情况，术前应准备充分的预案以应对紧急情况的发生。

专家简介

张勇

西安交通大学第一附属医院(点击进入专家个人主页)

工作于西安交通大学第一附属医院心血管内科。始终工作于临床一线；擅长危重心血管疾病的抢救及诊治、各种复杂冠心病的介入治疗、IVUS、OCT、FFR等腔内功能影像技术指导PCI术、梗阻性肥厚型心肌病化学消融手术，年介入治疗量700余例，累计完成各类复杂心脏手术4000余例。以第一作者发表学术论文10余篇，其中SCI2篇（IF均大于5分）。

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