【住院医教学】新指南下高血压患者的麻醉管理

2017年11月13日，2017美国心脏协会（AHA）年会上，AHA联合美国心脏病学学会（ACC）等多家组织联合制定的美国成人高血压预防、检测、评估和管理指南的发布吸引了全世界的目光，这份指南对高血压的定义和分类、降压目标值、启动降压药物治疗的时机以及药物治疗等做出了最新推荐，在新指南发布之后，如何在围术期合理监测和维持血压平稳，优化高血压患者的麻醉管理，是麻醉医生应当共同关注的问题。

高血压定义：与以往≥140/90 mm Hg不同，新指南将高血压定义为收缩压（SBP）≥130 mm Hg或舒张压（DBP）≥80 mm Hg，新定义反映了在较低的血压值水平时即可发生并发症。

新指南是自2003年以来对美国高血压监测和治疗综合指南的首次更新，取消了高血压前期的类别。

新指南中正常血压定义为＜120/80 mm Hg，血压120-129/<80 mm Hg为血压升高，130-139/ 80-89mm Hg为1级高血压，≥140/90 mm Hg为2级高血压，≥180/120 mm Hg为高血压危象。新指南取消了JNC7高血压前期（SBP 120-139 mm Hg或DBP 80-89 mm Hg）的类别，该类别人群将依据血压数值被分类为血压升高或1级高血压；而JNC7的1级高血压在新指南中被分类为2级高血压。

成人高血压患者应筛查其他CVD危险因素：吸烟、糖尿病、血脂异常、超重、体质差、不健康饮食、精神紧张和睡眠呼吸暂停。

新指南推荐，对于确诊高血压、已有心血管疾病或10年ASCVD事件风险≥10%的成人患者，降压目标为＜130/80 mm Hg；对确诊高血压而无CVD风险升高额外标志的患者，将血压降至＜130/80 mm Hg可能也是合理的。稳定性缺血性心脏病、糖尿病、心力衰竭、慢性肾脏病、肾移植术后以及非急性期卒中患者的降压靶目标值均为＜130/80 mm Hg。对于≥65岁的老年患者，新指南对平均收缩压（SBP）≥130 mm Hg、非制度化社区居住的非卧床患者，推荐SBP目标值＜130 mm Hg；对有多种合并症且预期寿命有限者，可根据临床情况、患者意愿和基于团队的方法进行风险/获益评估后做出决定。

与JNC7指南不同，新指南推荐在初始降压药物治疗中推荐的一线降压药物仅包括四类，即噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）（图4）。对2级高血压（即≥140/90 mm Hg）和平均血压高于目标值20/10 mm Hg的患者，推荐初始联合应用2种不同种类的一线降压药物，或自由联合或固定复方制剂。对血压目标值＜130/80 mm Hg的1级高血压患者，起始使用单一降压药物是合理的，可进行剂量滴定以及序贯加用其他药物来实现血压目标。

1．心脏  病人有无心力衰竭表现（如运动性气短，夜间咳嗽等）。有无心绞痛发作和心肌梗死病史。完善X线胸片、心电图、超声心动图等检查，注意有无心力衰竭征象，有无心肌肥厚、心脏传导功能障碍、心肌缺血和心肌梗塞表现。

2．脑  病人有无脑缺血和脑血管意外病史。通过检查眼底视网膜，判断脑动脉受累程度。还可以通过颅脑彩色多普勒检查脑动脉血流，判断脑血供及脑血管情况。必要时可行脑血管造影检查。

3．肾脏  长期血压升高可致进行性肾硬化，并可加快肾动脉粥样硬化，引起肾功能改变，病人可表现蛋白尿，肾功能损害的临床表现。通过尿常规、血尿素氮和肌酐等检查，可判断有无肾功能损害及其受损的程度。

手术前首先全面系统评估高血压的诊断。对继发性高血压，要明确病因诊断，特别要警惕未诊断出的嗜铬细胞瘤。这种疾病在明确诊断前麻醉手术，若术前术中准备不充分，对病理生理改变不清楚，术中可能发生高血压危象和（或）严重低血压，甚至导致死亡。

1、ACC/AHA 2017高血压指南的发布已有一段时间，从新指南的内容可以看出，美国对高血压的控制更加积极。鉴于我国国情因素，我们采用相同的标准还尚需时日，希望我们也能早日出台相应的指南，对我国大批高血压患者带来获益。

2、随着ACC/AHA高血压新指南的发布，对于围手术期患者术前、术中、术后的情况评估也会有一些适当的调整，但就目前而言，尚无相应的指南和规范。希望在对新指南有了更深入的了解和认识后，能为麻醉医生评估患者基本情况提供更大的帮助。