分级诊疗就其本来含义而言是形成初级诊疗、二级诊疗和三级诊疗之间的金字塔形的医疗服务结构。从理论上来说，初级诊疗与二级和三级诊疗之间并不存在医疗质量上的差异，而是医疗服务供给体系中不同的分工而已。在患者疾病与所需要的医疗服务类别之间若不存在匹配问题，即患者清楚知道自己所患疾病需要找哪一类型的医生，那么医疗保险无需对不同类别的医疗服务进行差别性报销。
但是，在现实中患者难以对自己所患疾病的轻重程度、风险大小进行准确评估，在这样的情况下，就会发生“小病大治、大病误诊”等因为“错配”而产生的问题。解决这些问题的一个方法是建立家庭医生或全科医生的“守门人”制度，在患者与社区或家庭医生之间建立长期关系，家庭医生成为患者的“代理人”，不仅对患者提供诊疗服务，而且还担当患者寻找合适的医疗服务的指导人角色。这种模式一般称为“守门人（Gate Keeper）”模式。与之相对应的是 “自由选择（Free Choice）”模式。相比于“自由选择”模式，“守门人”模式可以减少因为“错配”带来的问题。
在英国NHS（国家健康服务体系）中，全科医生即承担起了“守门人”的责任，患者须经过全科医生首诊；在德国等社会保险为主的国家，家庭医生作为“守门人”也很普遍；而在美国以商业保险为主的国家，不同的保险公司提供了不同的选择，一些保险公司提供的是“守门人”模式的服务，也有一些保险公司提供的是“自由选择”模式的服务。从成本支出的角度，“守门人”模式有费用节约的优势；但“自由选择”模式也受到一些居民的欢迎。
从近年来的发展趋势看，出于节约费用、提高匹配效率的目的，“守门人”模式越来越普遍。为了推动更多的参保人选择“守门人”模式，一些国家和地区的医疗保险对选择“守门人”模式的参保人提供了更多的报销，这就是差别式报销引导分级诊疗的由来。
但是，医保报销政策引导“守门人”模式的前提条件是不同类别的医疗服务只是分工不同，没有质量上的差异。若不同医疗服务存在质量差异，那么针对不同服务质量等级的差别式报销待遇对于医保而言就是“高价买劣质服务”，失去了引导患者合理“匹配”医疗服务的本意。若在一个可以自由选择的保险市场中，医疗保险的这种“高价买劣质服务”的行为将导致大量参保人的流失。若在强制性单一保险市场中，医保的这种行为将直接导致参保人的福利损失，甚至一些参保人会自费或通过其他渠道进行“自由选择”，向高质量医疗服务提供者集中。
从当前我国医疗资源和医疗服务的配置看，仍然是典型的行政等级制，不同等级医疗机构之间提供的医疗服务在内容上雷同，但在质量上存在明显差距，而且这种质量差距还通过行政定级的方式固定下来。这与上面所分析的不同类别之间的医疗服务的分工不同但质量相同的状况正好相反。
在这种情况下，所谓的分级诊疗失去了“守门人”模式的本来含义，变成了“按人下菜碟”的等级制医疗。在当前人口可以自由流动的情况下，这种等级制医疗根本无法控制患者向高质量（高等级）医疗服务集中的趋势。这也是分级诊疗这个政策提出几年来没有实质性进展的主要原因。
不改变等级制医疗的条件下，要求医保按照不同等级医疗机构设定不同的报销待遇，以实现分级诊疗的目标，是存在问题的。从医保的角度，这属于典型的“高价买劣质服务”。若医保不能为参保人提供与缴费相应的服务，可能导致参保人的退保与脱保，影响基金可持续性。
再退一步，即使参保人不能退保和脱保，仍然可以通过各种途径，包括提高自付费用的方式寻求高等级医疗服务。从现实情况看，一些地区虽然采取了医保的差别化报销政策以及社区首诊制等政策，但仍未降低参保人到高等级机构寻求医疗服务的比重。笔者在江苏某市的调查也证明了这一点。
