英国如何避免医生和患者家属陷入医疗（暴力）纠纷？

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点亮心智之光

英国处理医疗纠纷的建议能够 消除医患分歧 ( 减少64%) 、 减少医患冲突，避免极端事件的发生 。

今年4月，英国两岁儿童Alfie Evans感染了一种无法治愈的疾病，父母 从互联网上获得了救治该病的新疗法，要求 利物浦Alder Hey医院提供相应的治疗。

但是这些疗法并没有在监管下进行过严格测试，因而无法提供给患者。进而发生医患矛盾、诉诸法院，进而引发了一场颇受关注的社会事件。

为此，英国皇家儿科与儿童健康学院（RCPCH）事后发表了 《儿科医生和其他卫生专业人员达成共识的建议：关于预防、识别和管理儿科工作中的冲突》 ，该文件发表在RCPCH网站， 心理学空间网 编译了 文件部分内容，以供老师们参考 。

doi:10.1136/archdischild-2018-316485

各小节次序有重新排列，译稿仅供学习参考。

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指导意见

以下各节阐述了一些指导和实际建议，以支持儿科医疗专业人员尽早识别、预防和管理潜在冲突情况。

2 识别冲突

团队需要有一个强有力的策略来发现冲突 在 家庭和卫生专业人员之间 发展的早期迹象。

可以通过以下几个方面观察 关系破裂的发展 ：

回避行为： 父母回避（特定的）健康专业人员，健康专业人员 回避患者 家庭。

要求行为或控制行为： 父母只允许特定的专业人员照顾他们的孩子， 质疑专业知识 或感觉有必要记录所有的谈话。健康专家发现与家人的每一次谈话都是一场战斗。

微观管理： 父母要求授权，并对护理的各个方面进行审查。

随着崩溃的升级，这可能导致：

根深蒂固的立场：发展出各自独立的阵营——“我们和他们”的态度。最终，冲突本身成为焦点。Forbat等人确定了冲突的三个层次：

• 温和管理医院与家庭的不良关系
• 信任恶化后的节制
• 工作关系遭受严重的破坏

3 冲突开始出现时的早期管理

确保出现分歧的家庭可以获得建议和指导。可以通过医嘱以及联络处（PALS）进行沟通，也可以通过医疗机构的内部资源进行沟通。重要的是，各机构应具体发展自己的支持和指导能力：

少数情况下，对治疗决定存在分歧，就可能导致冲突升级。 在这种情况下，来自若干来源之一的外部的咨询和/或调解可能对当事人有帮助。 一些支持团体的参与，如临床道德委员会（CECs）、医院牧师和PALS，有助于避免很过潜在诉诸法律的情况。

——RCPCH 2015 section 3.3.6, ref 12

指导可以包括：

• 提供家庭宗教支持、PALS和姑息治疗。
• 如果尚未做出安排，则提供如何接触高级服务成员的建议。
• 如何要做出决策，特别注意如何做出道德决策，以及为什么向临床伦理学家请求决策支持的信息。
• 为家庭提供可用的调解服务。
• 如有必要，支持和理解法院程序。

尽管伦理决策对临床医生来说是一个持续的过程，但是当需要解决困难的伦理决策时，可以在临床团队之外寻求伦理建议的具体请求。一些医院将有自己的道德服务可供使用；而另一些医院则必须确定在何处、何时以及如何获得这些建议。就其性质而言，这些过程可能需要时间，因此鼓励在需要时尽早转诊。

如果仍存在分歧，临床医生需要知道如何、何时和何地获得专家的法律建议，例如，在处理停止维持生命治疗的冲突方面。这可能意味着要超越医院通常的法律服务。

在大多数情况下，医疗团队和家长会就一个行动方案达成一致。 如果无法达成协议，应向专业医疗保健律师寻求法律咨询。

——RCPCH 2015 section 3.3.6 E, ref 12

每个人在压力下都可能会以不同的、困难的或确实具有挑战性的方式行事。很重要的一点是，尽早与父母会面，既要认识到他们的问题，也要认识到可能因任何分歧而产生的困难。这样的讨论应该由资深的首席临床医生和护士共同领导；有独立的家庭支持，如朋友在场，可能会有帮助。

记住要确保所有的多学科工作人员都知情。这包括早期和全面的多学科小组会议。

4 冲突升级

可能需要以下步骤：

在极端情况下，父母的行为被认为对临床护理有影响，这将需要加以管理。这些场景中的管理示例可以包括父母和临床团队之间商定的行为和沟通合同。需要对相关的临床医生和护理团队提供支持。

当父母和（医疗机构）存在分 歧时，可以要求 寻求第二意见或进一步的意见。如果治疗方案不明确，并且可以作为临床团队整体理解的衡量标准，临床团队也可以尽早考虑。这可以由内部或外部同事提供。提供第二种意见的人员应具备必要的技能和专门知识。他们应该得到履行职责所需的一切材料和支持。

寻求第二种意见不是法律要求。它确实符合良好的伦理决策原则和良好的临床治理所需的正当程序。

——RCPCH 2015, section 3.3.2, ref 12

有些家庭在极端情况下要求将儿童转移到不同的医院，以征求第二意见。这些就需要应该通过仔细听取家属的意见和试图调和意见分歧来充分探讨背后的原因。如果双方尚未接触，则在此阶段使用中介服务可能会有帮助。如果可能的话，会见潜在接收医院的代表可能有助于在当地团队和家庭之间建立理解。如果由于情况的严重性，转院请求仍然有效，那么接下来的行动应该仔细进行考虑，了解孩子的最大利益，但要听取家长的关注。

如果无法解决，可能 也 无法解决，则可要求海外司法管辖区对生活条件最严重的儿童提出家长意见请求和/或持续护理。应征求该领域资深专业人士和伦理学家的意见，并与家人分享。如果评估仍然认为转院不符合儿童的最佳利益，则可能需要寻求进一步的法律指导。在这种情况下，法律制度仍将是最终的决策者。

需要为全体成员在冲突期间和冲突后提供正式的支持服务。

5 冲突管理