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病历摘要
男性，62岁，反复发作性右上腹绞痛2年，腹痛加重伴皮肤黄染、发热1天。
患者2年前出现右上腹绞痛，当地医院诊为“急性胆囊炎，胆囊结石”，行胆囊切除术，术后绞痛症状一度缓解。之后又出现右上腹绞痛，伴寒战、发热，皮肤、巩膜黄染，急诊入院。既往体健。
查体：T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。神清合作。皮肤、巩膜黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺未见异常。腹平坦，可见右上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张感、反跳痛，未触及肿物，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
实验室检查：总胆红素36mol/L，直接胆红素19.90mmol/L，余肝功、电解质均在正常范围。血常规：Hb150g/L,WBC29.7×10⑼/L，N 0.89。
腹部B超检查见图。
要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则写在答题纸上。 |
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时间：15分钟 |
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评分标准 | 总分 22分 |
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一、初步诊断 | 4分 |
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1.急性梗阻性化脓性胆管炎 |
| 2.5分 |
2.胆总管结石 |
| 1分 |
3.胆囊切除术后 |
| 0.5分 |
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据扣一分。） | 6分 |
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1.急性梗阻性化脓性胆管炎： |
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⑴ 反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征（腹痛、黄疸、寒战、发热）。 |
| 1.5分 |
⑵ 皮肤、巩膜黄染，右上腹压痛。 |
| 1分 |
⑶ 直接胆红素、白细胞总数及中性粒细胞比例升高。 |
| 1分 |
2.胆总管结石： |
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⑴ 有胆囊切除手术史。 |
| 0.5分 |
⑵ 腹部B超显示胆总管扩张，管内有结石。 |
| 1.5分 |
3.胆囊切除术后：2年前行胆囊切除术；查体可见右上腹旁正中切口瘢痕。 |
| 0.5分 |
三、鉴别诊断 | 4分 |
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1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻 |
| 2分 |
2.胆道下段肿瘤 |
| 1分 |
3.胆道蛔虫症 |
| 1分 |
四、进一步检查 | 4分 |
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1.腹部CT或MRCP（磁共振胰胆管造影）。 |
| 1.5分 |
2.尿常规和凝血功能检查。 |
| 1分 |
3.必要时ERCP（内镜逆行胆胰管造影）检查。 |
| 1分 |
4.血肿瘤标志物（CEA、CA19-9等）检查。 |
| 0.5分 |
五、治疗原则 | 4分 |
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1.抗感染治疗。 |
| 2分 |
2.急诊开腹探查，胆总管切开、探查、引流或内镜下行Oddi括约肌切开、引流、取石。 |
| 2分 |
总结：
诊：进食油腻食物后右上腹疼痛+墨菲症阳性=胆囊结石，胆囊炎
查：B超、腹部立位平片、血尿淀粉酶、胰腺超声及CT。治；禁食抗炎解痉止痛补液等，择期手术切除。
Charcot三联征（腹部绞痛、寒战发热及黄疸）+B超（强回声光团）=胆总管结石+急性梗阻性化脓性胆管炎+梗阻性黄疸
鉴：黄疸型肝炎、壶腹周围癌、急性胰腺炎
查：血尿便常规、血尿淀粉酶、腹部B超、必要时ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）、CT、MRCP（磁共振胰胆管造影）
治: 抗感染抗休克对症处理做好术前准备、急诊胆总管切开引流解除胆道梗阻、取出结石置入T型引流管。
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