癌痛，别强忍！该用药时就用药！

近年来，癌症新发人数越来越多，大多数确诊时属于中晚期。癌症相关性疼痛是中晚期肿瘤患者常见的并发症，但人们对止痛药物的成瘾性担忧以及多种副作用恐惧，使得很多癌痛患者并不愿意积极使用止痛药物。今天，我们就来盘点一下癌痛相关知识点，最重要的就是告诉广大癌痛患者：癌痛，别强忍！该用药时就用药！保证良好的生活质量才是后续治疗的基础！

国际疼痛学会（IASP）指出：疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验；其将慢性癌症相关性疼痛（chronic cancer-related pain，CCRP）定义为由癌症原发或转移，或癌症治疗所引起的疼痛，简称癌痛^[1]，是癌症患者最常见和难以忍受的症状之一，严重地影响癌症患者的生活质量。

疼痛评估是治疗癌痛的首要环节，医护人员要主动询问病人的疼痛病史，相信病人的主诉，鼓励病人充分讲述疼痛的相关感受，癌痛患者的主诉是疼痛评估的金标准。评估内容包括疼痛强度（轻度、中度、重度）、疼痛病因（肿瘤、肿瘤治疗、肿瘤无关）和疼痛机制及类型（癌症相关神经病理性疼痛、骨转移癌痛、癌性内脏痛和爆发痛），评估过程中要遵循「常规、量化、全面、动态」的原则^[2]。准确全面的疼痛评估对制订个体化治疗方案和获得满意的治疗效果至关重要。

• 常规评估：疼痛评估每日 1 次；

  
  

• 量化评估：使用数字分级评分法（NRS）评分或视觉模拟评分法（VAS）等来评估疼痛强度，量化并记录病人描述的疼痛强度；

  
  

• 全面评估：对疼痛情况和相关病情做出全面系统地评估，包括疼痛病因和类型、疼痛发作情况、治疗疼痛情况、重要器官功能、心理和精神状态、家庭及社会支持情况以及既往史（如精神病史、药物滥用史）等；

  
  

• 动态评估：持续动态监测、评估癌症病人的疼痛变化情况，包括疼痛评分、治疗效果、不良反应和转归等，有利于滴定和调整镇痛方案。

癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，应用恰当的止痛治疗手段，及早、持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛和有关治疗带来的心理负担，提高患者生活质量。

根据世界卫生组织（WHO）发布的《癌痛三阶梯止痛治疗指南》^[3]，止痛治疗的五项基本原则为「按阶梯用药、口服给药、按时用药、个体化给药、注意具体细节」。根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同性质、作用强度的镇痛药物。

图 2. 疼痛三阶梯止痛治疗

表 1. 常用止痛药

癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下：

1. 口服给药：口服简单、经济，易于接受，是最常用的给药途径；对不宜口服患者，可以选择其他给药途径，包括静脉、皮下、直肠和经皮给药等。

   
   

2. 按阶梯用药：指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。

   
   

3. 按时用药：指按规定时间间隔规律性给予止痛药，按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度，如吗啡缓释片、羟考酮缓释片每隔 12 小时一次，无论给药当时患者是否发作疼痛均需服药，而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。

   
   

4. 个体化给药：由于患者个体差异明显，在使用阿片类药物时，并无理想或标准的用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量的药物，尽可能使疼痛得到缓解。

   
   

5. 注意具体细节：对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量。

   
   

非药物治疗：随着医疗技术的进步，目前已有多种非药物治疗应用于临床，可以作为药物止痛治疗的有效补充，与止痛药物治疗联用，可能增加止痛效果。

爆发痛定义为基础疼痛控制相对稳定和充分的前提下，出现自发的或由相关可知或不可知的触发因素引发的短暂疼痛加重，常表现为中重度疼痛，几分钟快速发作，持续时间相对较短，严重影响患者日常生活。

对于持续性疼痛，应按时给予止痛药物。当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物（如吗啡片、吗啡注射液）快速控制疼痛。

在爆发性疼痛控制稳定后，后续的止痛药物需适当加量，以减少爆发痛的发生。

止痛药物常见的不良反应包括便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍以及呼吸抑制等，一旦发生需积极处理。

表 2. 常用便秘防治药物

表 3. 常用镇吐药物

如果出现呼吸异常（呼吸频率 ≤8 次/分）、针尖样瞳孔或急性意识障碍（嗜睡样昏迷等），考虑呼吸抑制，需积极给予纳洛酮治疗。

对于出现神志改变、嗜睡及过度镇静、谵妄的患者，需减少阿片类药物的用药剂量，或者降低每次用量剂量而增加用药次数。

1. 口服长效止痛药物患者依从性更佳。在癌痛发生时，首选短效药物快速控制疼痛，待 24 小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿片药物来控制慢性疼痛；口服缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便，不良反应更低，患者依从性更好。

   
   

2. 非甾体抗炎药不宜长期用于慢性癌痛。非甾体抗炎药存在「天花板效应」，即止痛效果达到最大程度后，即使增加用药剂量也不会增加止痛效果，反而使副作用增加。

   
   

3. 尽早、足量使用阿片类药物。阿片类药物无「天花板效应」，应尽早、足量使用。其中两个长效阿片类药物不宜联合使用。

   
   

4. 复方制剂不宜长期用于慢性癌痛。例如：氨酚羟考酮片等，复发制剂中对乙酰氨基酚存在剂量限制毒性（每日 ≤1.5 g）。

   
   

5. 避免首选芬太尼贴剂。芬太尼贴剂起效慢、不易调整剂量、影响因素众多、医生不易掌控，仅适用于阿片耐受或不能口服患者。

   
   

6. 哌替啶不推荐用于癌痛治疗。哌替啶有效镇痛时间较短，维持仅 2.5-3.5 小时，止痛强度仅为吗啡的 1/10；且其代谢产物去甲哌替啶神经毒性大，若大剂量、长期反复使用哌替啶，易致蓄积中毒，出现如震颤、抽搐、肌痉挛、癫痫发作等症状，严重者可致死亡。

   
   

7. 规范使用吗啡不易成瘾。阿片类药物在常规剂量规范化使用情况下出现成瘾的现象极为罕见。如长期服用吗啡和其他阿片类药物的患者中，成瘾的患者仅占 0.029% 和 0.033%。

   
   

8. 阿片类控缓释制剂需按时服用。如吗啡缓释片、羟考酮缓释片每隔 12 小时一次，无论给药当时患者是否发作疼痛均需按时服药，而不是痛了再用药，这样可保证疼痛连续缓解，不影响日常生活、睡眠休息等。