Change胸痛训练营系列报道之急性胸痛的早期甄别

ACS是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂引起的血栓形成所致急性、亚急性心肌缺血、坏死的一组严重进展性疾病，包括ST段抬高心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。ACS可从当前无症状到正在出现的缺血症状、心电图异常/血液动力学异常或心搏骤停等临床表现诊断。其典型临床表现多可位于胸骨后，放射至肩颈部、下颌、上腹或左前臂呈压缩性、紧缩感、憋闷或灼烧感等。稳定型心绞痛常由劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等原因诱发，UA和心肌梗死可无诱因，在静息状态下发病。稳定型心绞痛一般持续2~10 min，休息或含服硝酸甘油后3~5 min内可缓解；UA的胸痛持续时间通常在20 min以上或发作频率增加；心肌梗死胸痛持续时间可长达30 min以上。值得注意的是，老年、糖尿病等患者症状可能不典型，需仔细鉴别。

心电图是早期快速识别ACS的重要工具。非ST段抬高急性冠脉综合征的心电图典型表现为：①至少2个相邻导联ST段压低≥0.1 mv或者T波改变，并呈动态变化；②变异型心绞痛可表现为一过性ST段抬高；③初始心电图正常，不能除外非ST段抬高急性冠脉综合征，如胸痛持续不缓解，需每间隔5~10 min复查1次心电图。STEMI的典型心电图表现为≥2个导联ST段弓背抬高，新发左束支传导阻滞也提示STEMI，心电图表现为缺血相关导联的T波高耸提示为STEMI超急性期。

心肌损伤标志物是鉴别患者是否存在心肌梗死的重要指标。肌钙蛋白（cTn）的2种亚型cTnI和cTnT是首选标志物。心肌损伤标记物水平升高，提示心肌梗死；如不高，提示为UA。肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死也有较好特异性；对于无法早期确诊的胸痛患者，首次留取cTn标本后，间隔4~6 h复查以排除心肌梗死。

ACS的急诊诊断思路（图1）。

图1. ACS急诊诊断流程