进展 | JAMA子刊：ASCVD降LDL-C替代治疗vs.高强度他汀：疗效相当且不良反应风险更低！

仅供医学专业人士参考

目前，随着动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者管理的不断深入，针对低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平的降脂治疗策略备受关注。高强度他汀类药物通常是ASCVD高风险患者的首选治疗方式，但由于他汀相关不良反应和耐药性问题，探索替代性降脂方案显得尤为重要。近期，JAMA子刊Cardiology发表了一项系统评价和个体患者数据荟萃分析，旨在比较替代性LDL-C降低策略与高强度他汀策略在ASCVD患者中的长期疗效和安全性。一起来看看吧！

研究背景

对于被认为具有较高或极高心血管事件风险的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者，推荐其接受强化降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平治疗，而高强度他汀药物通常作为一线治疗药物。多项随机临床试验显示，与低强度他汀相比，高强度他汀在预防ASCVD患者心血管事件方面具有益处，相关的荟萃分析也显示了相似的结果。

除了降LDL-C水平和降低心血管事件的风险外，ASCVD患者还需要考虑他汀类药物的长期安全性和依从性。与单纯加倍增加他汀剂量以实现高强度降脂治疗（可能仅额外降低6%的LDL-C水平）相比，将依折麦布与中强度他汀联合使用可能是一种合理的降LDL-C的替代方案，因为依折麦布与他汀联合使用可使LDL-C降低23%至24%。此外，这种方法还有助于减少他汀类药物的副作用或不耐受性，尤其是减少高强度他汀药物治疗的副作用。

近期的随机临床试验已研究了降LDL-C替代策略的效果，例如中强度他汀联合依折麦布治疗或按靶目标值调整强度的他汀治疗，旨在研究与高强度他汀治疗相比的疗效和安全性。然而，这些试验主要设计为评估心血管事件预防效果，而非评估他汀类药物相关的副作用或不耐受性。

目前，相关数据仍然有限，利用来自经过适当设计的随机临床试验的大样本个体患者数据，能够更好地识别降LDL-C替代策略与高强度他汀治疗在疗效和安全性上的全面差异。然而，这一方法目前尚未被实施。因此，本研究进行了这项系统评价和个体患者数据的荟萃分析，旨在比较降LDL-C替代策略与高强度他汀策略在ASCVD患者中的长期疗效和安全性。

研究方法

系统性检索了PubMed、Embase及其他网站（ClinicalTrials.gov、European Society of Cardiology、tctMD）上的相关数据，检索范围从研究创立至2024年4月19日。比较降LDL-C替代策略与高强度他汀策略的随机临床试验，主要以心血管事件作为结局指标。

从符合预设纳入标准的随机临床试验中获取了个体患者数据：

• RACING（高风险心血管疾病患者使用他汀单药治疗与他汀/依折麦布联合治疗的疗效和安全性随机对照研究）；

• LODESTAR（冠心病患者低密度脂蛋白胆固醇靶向他汀类药物治疗与基于强度的他汀类药物疗法的比较）。

RACING试验中的中强度他汀加依折麦布联合治疗方案以及LODESTAR试验中的靶向降胆固醇策略被归类为替代LDL胆固醇降低策略。

• 主要结局：3年内发生的全因死亡、心肌梗死、卒中或冠脉血运重建的复合事件。

• 次要结局：包括临床疗效和安全性相关的结局。

研究结果

分析了来自2项试验的8180名ASCVD患者的个体数据（平均[标准差]年龄为64.5[9.8]岁；2182名[26.7%]女性，5998名[73.3%]男性）。

替代策略组与高强度他汀组的主要结局发生率无显著差异：

• 替代策略组7.5%[304/4094] vs. 高强度他汀组7.7%[310/4086]；HR：0.98；95%CI：0.84-1.15；P=0.82。

治疗期间，替代策略组的平均LDL-C水平为64.8（19.0）mg/dL，高强度他汀组为68.5（20.7）mg/dL（P<0.001）。

图1：LDL-C水平的变化

与高强度他汀组相比，替代策略组：

• 新发糖尿病的发生率较低（10.2%[271/2658] vs. 11.9%[316/2656]；P=0.047）

• 新发糖尿病患者启动抗糖尿病药物治疗的比例较低（6.5%[173/2658] vs. 8.2%[217/2656]；P=0.02）

• 以及因不耐受而中断或减量治疗的比例较低（4.0%[163/4094] vs. 6.7%[273/4086]；P<0.001）

研究结论

本次系统评价和个体患者数据的荟萃分析结果表明，与高强度他汀策略相比，降LDL-C替代策略在3年死亡或心血管事件的疗效方面相当，并且LDL-C水平以及新发糖尿病和不耐受风险均降低。

要点回顾

• 研究问题：

与高强度他汀策略相比，降LDL-C替代策略是否与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者在长期疗效和安全性方面有显著差异？

• 研究结果：

在这项系统评价和个体患者数据荟萃分析中，纳入了8180名患者，3年内死亡或心血管事件的发生率在两组之间无显著差异。替代策略组与高强度他汀组相比，LDL-C水平显著降低，且新发糖尿病和不耐受性风险降低。

• 临床意义：

结果表明，相比于广泛推荐的高强度他汀策略，降LDL-C替代策略可能是一个合理的选择。

来源： Alternative LDL Cholesterol-Lowering Strategy vs High-Intensity Statins in Atherosclerotic Cardiovascular Disease: A Systematic Review and Individual Patient Data Meta-Analysis. JAMA Cardiol. 2024 :e243911. DOI : 10.1001/jamacardio.2024.3911.

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