ESC 2017｜以奥美沙坦为基础的联合治疗是实现更好血压控制的优选策略

Michel Burnier教授：RAS阻断剂是联合降压的基础

降压药物单药治疗仅能使少数患者血压达标，大部分患者需要2～3种药物联合治疗实现血压控制。2013年欧洲高血压学会（ESH）/欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐，血压显著升高、心血管高危或极高危的患者，起始即可采用两种药物低剂量联合治疗，若血压不达标则改为足量联合或加用第三种降压药物。Michel Burnier教授现场进行的调查显示，89％的与会者赞同指南更加强调联合治疗 。

ACCOMPLISH研究证实，在高危患者中，以RAS阻断剂为基础的联合治疗使血压达标率大幅提高，且RAS抑制剂联合CCB在降低主要心血管终点事件风险方面优于RAS抑制剂联合利尿剂。随后STITCH研究发现，与指南推荐的常规治疗相比，初始采用ARB/ACEI联合利尿剂治疗的STITCH治疗流程显著提高血压达标率（64.7％ vs. 52.7％）。且有研究证实，与单药剂量翻倍相比，加用另一种不同作用机制的降压药物可使降压有效性增加5倍。RAS阻断剂ARB/ACEI联合CCB或利尿剂是2013 ESH/ESC指南推荐的优选联合策略。

Bryan Williams教授：起始联合提高血压控制率，进一步减少心血管事件

全球高血压患者已超10亿，预计2025年将达15亿，高血压是最重要的可预防的心脏病、卒中、慢性肾脏病（CKD）以及早发死亡的病因。血压降低与心血管疾病风险降低总体上存在线性相关，收缩压每降低20 mm Hg可使心血管病风险降低40％。PURE研究显示，高血压患病率高达40.7％，高血压知 晓率和治疗率分别为46.4％和40.6％，而达标率仅为13.1％。

基于循证证据，两种药物联合优选RAS阻断剂+CCB或利尿剂。研究显示，奥美沙坦+氨氯地平两药联合以及与利尿剂的三药联合可使血压控制率分别提高至77.1％和90.3％，即使对合并糖尿病的高血压患者，该联合治疗策略亦可大幅提高血压控制率（图1）。ACCELERATE、HOPE-3和PATHWAY-1等研究证实，起始联合可以带来更快的血压控制，减少应答变异性，安全且耐受良好。Gradman等开展的研究显示，与延迟联合治疗相比，初始联合治疗进一步显著降低心血管事件或全因死亡风险。

Williams教授最后表示，与任何其他药物干预策略相比，降压治疗能挽救更多的生命，然而目前血压控制率低，治疗指南推荐太过复杂；值得关注的是，我们已有非常有效的联合降压策略，没有理由不去实现更好的血压控制。

图1. 以奥美沙坦为基础的联合治疗显著提高高血压合并糖尿病患者的血压达标率

Massimo Volpe教授：未来指南应进一步支持联合治疗应用

近40年来，全世界高血压患者数量增加了90％，大多发生在低、中收入国家。意大利数据显示，2005年至2013年门诊成人患者的血压控制率从43.2％升高至60.6％，但2014年血压控制率未进一步提升。

大规模随机临床试验中绝大多数高血压患者都已经接受联合治疗，主要为ARB/ACEI联合CCB，研究期间早期即开始联合并在随访期间维持，以确保有效持续的血压控制。研究证实，初始联合治疗较序贯单药治疗或阶梯治疗策略带来更大幅度的血压降低，提高血压达标率。美国一项纳入106,621例患者的回顾性分析证实，与起始单药治疗相比，起始自由联合治疗和固定复方联合可使12个月时血压控制的可能性分别增加34％和53％。

Volpe教授指出，尽管全世界包括欧洲血压控制已经得到显著改善，但仍然不够理想；目前美国和欧洲指南仍推荐优选单药治疗，而事实上临床试验中已经广泛应用联合治疗，且可实现高达90％的血压控制率；鉴于联合治疗可带来更好的心血管预后，并提高无事件存活率，未来的高血压指南应支持联合治疗的应用。

Alejandro de la Sierra教授：高血压联合治疗的西班牙经验

不同血压指标与心血管死亡率的相关性存在差异，关联最为密切的是夜间血压，其次为24 h血压、日间血压和诊室血压。西班牙动态血压检测（ABPM）注册研究显示，16.2％的患者24h ABPM血压和诊室血压均得到控制，47.3％均未得到控制，29％为白大衣高血压（WCH），7.5％为隐匿性未控制高血压（MUCH）；难治性高血压（≥3种药物仍未达标）的患病率为12.2％，其中23.9％的患者为白大衣难治性高血压。接受3种降压药物治疗、诊室血压＜140/90 mm Hg的患者中隐匿性高血压的患者比例高达50.2％；年龄≥60岁、女性和肥胖是WCH的预测因子，而年龄、女性、高血压病程、肥胖、吸烟、糖尿病、诊室SBP和DBP与MUCH相关。

Sierra教授指出，接受降压治疗的患者中1/3诊室和动态血压控制不一致，在接受≥3种降压药物治疗的患者中仍有约10％～15％未实现血压控制。就三药联合而言，RAS阻断剂+CCB+利尿剂是实现血压控制的最佳选择，奥美沙坦、氯噻酮和氨氯地平等的应用有助于提高血压控制率。