糖尿病合并慢性肾脏病 (chronic kidney disease, CKD) 在我国患病率高，严重危害患者健康。为提高临床糖尿病合并 CKD 综合管理水平，中华医学会内分泌学分会、中国内分泌代谢病专科联盟组织专家，在参考国内外核心指南共识的基础上，结合我国特点，讨论并编写本共识。现整理重点内容如下：
近年来，我国成人糖尿病患病率高达 12.4%，且以 2 型糖尿病为主。
糖尿病患者中约 30%～40% 会发展为慢性肾脏病，进而导致终末期肾病 (ESRD)，且动脉粥样硬化性心血管疾病 (ASCVD)、心力衰竭、心血管死亡和全因死亡风险显著增加。
最新横断面研究显示，
我国 32.5% 的 2 型糖尿病患者合并 CKD，其中知晓率和筛查率仅为 26% 和 55.3%，且血糖、血脂等综合达标情况不佳
，疾病规范化诊疗及综合管理方面亟待进一步提高。
推荐
首选尿白蛋白/肌酐比值 (UACR)
作为尿白蛋白排泄的筛查手段，但需要注意尿白蛋白排泄受多种生理或病理因素影响，因此应在 3～6 个月内重复检测 3 次、至少 2 次异常才可认定为尿白蛋白排泄增加。
24 h 尿白蛋白定量或尿白蛋白排泄率 (UAER) 与 UACR 诊断价值相当，样本收集较为繁琐，可在 UACR 变异性较大时选用。
临床上推荐根据血肌酐值，使用经过验证的公式计算 eGFR，包括 CKD 流行病学协作 (CKD-EPI) 公式、肾脏病膳食改良公式等。血肌酐易受多种生理或病理因素影响，
使用 CKD-EPI 肌酐-胱抑素 C (CKD-EPI scr_cys-c) 公式
计算 eGFR 准确性更佳。
推荐对于所有 2 型糖尿病和病程 ≥5 年的 1 型糖尿病患者，
至少每年进行 1 次
基于 UACR 和 eGFR 的 CKD 筛查。
02 其他指标
除 eGFR 和 UACR 外，其他实验室检测指标亦可用于早期预测及诊断糖尿病相关 CKD，包括尿转铁蛋白、尿 IgG、尿 α1 微球蛋白和 β2 微球蛋白、尿视黄醇结合蛋白、血胱抑素 C 等，还可采用彩色多普勒超声评估肾内血流动力学变化。
糖尿病患者合并 CKD 包含糖尿病肾脏病 (DKD) 和 (或) 非糖尿病肾脏病 (NDKD)。
糖尿病患者符合以下情况之一，并排除感染等其他干扰因素后，即可在临床中诊断合并 CKD，
可不常规行肾活检病理检查
：
(1) 3～6 个月内重复检测 3 次 UACR，至少 2 次 ≥ 30 mg/g；(2) eGFR < 60 mL/min/1.73 m² 并持续 3 个月以上。
当患者出现高度提示 NDKD 的情况时，如未合并糖尿病视网膜病变、eGFR 快速下降、尿白蛋白快速增加或出现肾病综合征、活动性尿沉渣异常、顽固性高血压、合并其他系统性疾病的症状和体征、使用血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 或血管紧张素受体拮抗剂 (ARB) 治疗 2～3 个月内 eGFR 降低 >30%，则建议行肾活检病理检查，以进一步明确病因后给予特异性治疗。
对于确诊 CKD 的糖尿病患者
，
推荐采用 GA 分期法进行 CKD 分期及风险分级
(G 代表 eGFR 水平，分为 G1～G5 期；A 代表 UACR 水平，分为 A1～A3 期)，同时进行个体化治疗和制定随访方案。
图 1 基于 eGFR 和 UACR 的 GA 分期
（图片来源：参考文献）
对于糖尿病合并 CKD 患者应进行包括
生活方式和药物治疗
在内的综合管理，重视直接肾心保护，全面干预疾病多重危险因素，改善预后及患者生活质量。
01 生活方式管理
01
糖尿病合并 CKD 时易出现营养不良，应对所有糖尿病合并 CKD 患者进行营养评估，制定个体化营养方案。
推荐每日总能量摄入 30～35 kcal/kg
，可根据年龄、体重、具体活动强度与时间个体化调整。
推荐蛋白质摄入量：
G1～G2 期非透析患者 0.8 g/kg/d ；G3～G5 期非透析患者 0.6～0.8 g/kg/d ，同时可考虑补充复方 α-酮酸制剂 0.12 g/kg/d ；透析患者蛋白摄入量可放宽至 1.0～1.2 g/kg/d。
推荐每日钠摄入量为 1.2～2.0 g (食盐 3.0～5.0 g)
，
有高钾血症风险者应严格限制饮食中钾的摄入量。同时，应定期监测患者电解质水平。
糖尿病合并 CKD 患者应每周至少进行 150 min (如每周 5 次，每次 30 min) 与心肺功能相匹配的运动，并视自身情况调整；
同时推荐将体重指数控制在 23 kg/m² 以下。
戒烟能显著降低 2 型糖尿病患者 eGFR 和尿白蛋白水平，延缓肾脏疾病进展。
目前，对于是否饮酒以及每日酒精摄入量仍存在争议，对于已习惯饮酒的成年患者应严格限制饮酒量，每日不超过 15 g 酒精量 (1 个酒精单位)。
02 药物管理
推荐根据患者年龄、病程、CKD 分期、并发症等综合因素制定个体化 HbA1C 控制目标：
整体 HbA1C 目标值为 ≤ 7.0%
，若患者糖尿病病程短、预期寿命长、无心血管并发症且治疗耐受性良好，HbA1C 目标设置可更为严格 (如 < 6.5%)；若患者预期寿命较短、存在多种合并症或低血糖风险高，HbA1C 目标值可适当放宽 (如 8.0%)。
应基于糖尿病合并 CKD 患者的 eGFR 水平以及低血糖风险，制定个体化降糖方案。在充分考虑患者个体情况后，
无论 HbA1C 控制情况如何，降糖方案中应优先考虑具有心肾获益证据的降糖药物 SGLT-2i 和 GLP-1RA 。
对于 eGFR ≥ 45 mL/min /1.73 m² 的 2 型糖尿病合并 CKD 患者，建议应用二甲双胍和 SGLT-2i，注意监测 eGFR；eGFR < 45mL/min /1.73 m² 时，二甲双胍应减量；eGFR < 30 mL/min /1.73 m² 时，不建议应用二甲双胍及 SGLT-2i。GLP-1RA 可用于不宜使用二甲双胍和 SGLT-2i 或治疗后血糖未能达标的患者
。
推荐对于糖尿病合并 CKD 伴白蛋白尿患者，血压控制应相对严格：若 UACR ≥ 30 mg/g，血压控制目标为 ≤ 130/80 mmHg；若 UACR < 30 mg/g，血压控制目标为 ≤ 140/90 mmHg。同时可考虑患者年龄等实际情况个体化调整血压控制目标。
对于
不伴白蛋白尿
(UACR < 30 mg/g)
的糖尿病合并 CKD 高血压患者，降压药
可选择 ACEI、ARB、钙通道阻滞剂 (CCB) 等
，伴白蛋白尿者
(UACR ≥ 30 mg/g)
推荐首选 ACEI 或 ARB
。为提高血压达标率，可联合使用两种或多种机制降压药或使用单片复方制剂/组合制剂，不推荐 ACEI 与 ARB 联用。
推荐「30-30」蛋白尿管理原则
：UACR ≥ 30 mg/g 积极启动干预；管理目标为 UACR 降低幅度 ≥30%，DKD 患者可降至 <30 mg/g。
推荐首选 ACEI/ARB、SGLT-2i、非奈利酮
进行 2 型糖尿病合并 CKD 伴蛋白尿患者的白蛋白尿控制以及肾心保护。
推荐低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和非高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C) 作为糖尿病合并 CKD 的血脂控制指标。
推荐合并 ASCVD 的糖尿病合并 CKD 患者 LDL-C < 1.4 mmol/L，非 HDL-C < 2.2 mmol/L；合并 ASCVD 高风险患者 LDL-C < 1.8 mmol/L，非 HDL-C < 2.6 mmol/L。
