患者一，28 岁，高血压、心衰。
患者二，77 岁，时而躁狂，时而谵妄。
患者三，45 岁，胃食管反流反复发作。
看上去症状各不相同的三位患者，分别从三个科室收治入院后，最终却确诊了同一个病。
这是一种常见病。一项发表于柳叶刀子刊的全球患病率研究显示，在 30～69 岁的人群中，中国估计有 1.76 亿人患有这一疾病 [1]。
但这也是一种冷门病。据统计，这个病在我国的诊断率仅约 1% [2]。
直到患者被投诉「呼噜声太大」
我才终于找到病因
两年前，某三甲医院消化内科副主任陈霖（化名）接诊了一位胃食管反流患者。
起初，陈霖以为只是一例普通的胃食管反流，因为药物治疗后，患者的症状很快得到了缓解。
然而奇怪的是，几乎每隔一个月，患者的反流症状就会复发。病情反反复复半年多，始终不见好转。
为了明确病因，陈霖建议患者住院。结果入院后的第二天，这位患者因「呼噜声太大」被同病房的其他患者集体投诉了。
这是陈霖此前没有询问到的病史。考虑到食管紧挨着气管，打呼噜或许对食管有影响，陈霖请来了呼吸内科会诊。
很快，患者被确诊为重度「阻塞性睡眠呼吸暂停」（obstructive sleep apnoea，OSA）。
这是一种通常以睡觉打鼾为首发表现的慢性疾病，区别于普通鼾症，「呼吸暂停」是 OSA 真正的定时炸弹。
按照诊断标准，OSA 患者在睡觉时，每个小时至少发生 5 次以上呼吸暂停，重度患者则可能每小时暂停几十次 [3]。对于 OSA 患者来说，每一次入睡，都几乎处于窒息边缘。
曾有报道，一位患者睡觉时呼吸共暂停 263 次，最长暂停时间达 116 秒，图源：微博
长期间歇性呼吸暂停带来的慢性缺氧，会引起全身多器官多系统的并发症，包括高血压、冠心病、心律失常、脑血管病、认知功能障碍、2 型糖尿病等。据统计，OSA 患者发生卒中的概率是普通人的 4.33 倍，病死率是 1.98 倍。未经治疗的重度 OSA 患者，病死率更是比普通人群高出 3.8 倍 [3]。
「之后，这位患者在呼吸内科的指导下接受了治疗，不仅打呼噜得到了有效缓解，胃食管反流也基本消失，很快就安排出院了。」陈霖提到，这位病例给他留下了很深的印象，因为「在此之前，我虽然知道有这个病，但并不清楚具体是什么，更不知道严重的 OSA 还会带来胃肠道症状。」
陈霖并非个例。「知道，但不清楚」，是我国医生对 OSA 的普遍认知。
「即使是呼吸科内部，医生们对睡眠障碍类疾病的关注程度也是参差不齐。」新乡医学院第一附属医院呼吸与危重症医学科主任医师袁晓梅介绍，据她观察，在学科年会上，相比于哮喘、慢阻肺、肺间质病等疾病，睡眠会场每次都有很多空位子。
图源：图虫创意（与本文所提人物无关）
不清楚、不重视，导致无法及时诊断，进而无法给予及时的干预治疗。
陈霖接诊的那位患者，长时间的反复反流，已经引发食管狭窄，即使最终得到了确诊和治疗，反流症状也顺利消退，但食管狭窄是不可逆的。
陈霖坦言：「如果我早点询问出打鼾的病史，或许就能帮助他早点确诊。」
按照指南建议呼吸机治疗
患者却说：不想治了
而对于与 OSA 直接相关的呼吸内科、耳鼻喉科等科室的医生来说，漏诊误诊之外，另一个难题则是，患者接受诊断和治疗的依从性不高。
张宁（化名）是一位 27 岁的轻度 OSA 患者。几个月前，由于每天都觉得很疲惫，她前往神经内科就诊，然后在医生的推荐下走进了呼吸内科诊室。被告知需要在医院住一个晚上监测睡眠后，张宁第一反应是：「这么麻烦？算了。」
根据我国《成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南》，目前 OSA 的诊断和严重程度分级的金标准检查是「值守整夜的多导睡眠监测（PSG）」[3]——监测就诊者在睡眠过程中的呼吸暂停发生情况（次数、持续时间等）、脉搏氧饱和度、鼾声情况、脑电图、眼动电图、心电图等生理指标。
整夜 PSG（与本文所提患者无关）
图源：参考资料 4
对于有典型表现且无严重基础疾病的患者，也可以通过睡眠中心外睡眠监测（OCST，也称家庭睡眠监测）来明确病情。但如果 OCST 阴性或与临床不符，推荐追加 PSG [3]。
考虑到张宁的症状较轻，医生建议她做 OCST，张宁同意了。但在确诊后，医生向她介绍治疗方案时，张宁再一次心生退意。
目前指南规定的 OSA 一线治疗手段主要是无创气道正压通气（NPPV）治疗：通过睡眠时佩戴正压通气面罩，气体正压可以有效增加肺泡通气，从而达到消除睡眠期低氧、纠正睡眠结构紊乱的治疗效果 [3，5]。
OSA 多学科联合治疗（可保存后放大查看）
图源：参考资料 3
「一听说要用呼吸机，我脑海里立马跳出 ICU 的画面，以为自己得的是很严重的病。」张宁回忆着当时的感受，「医生解释了用法之后，我又觉得，如果以后睡觉要一直戴着面罩，那也太麻烦了，能睡得着吗？」
面对患者普遍对使用呼吸机表示抗拒的情况，袁晓梅表示：「这是认知上的差异导致的。其实也是我们医生没做好宣教工作。」
对此，袁晓梅所在科室的做法是，在门诊放一些无创呼吸机，对于适合这种治疗方式的患者，先让他们试用，如果还是不能接受，再考虑是否改为其他治疗。
袁晓梅还提到：「我们好几位同事也有这个（OSA）问题，他们就一直在用无创呼吸机，常规备着好几个，出差时也带，往行李箱里打包呼吸机已经形成习惯了。」
「他们会把自己用呼吸机的感受分享给患者，慢慢地，他们的患者也都愿意使用了。」
专家直言：提高认知依然任重道远
近年来，像张宁这样主动走进诊室的轻症患者正在变多。
西湖大学附属杭州市第一人民医院呼吸与危重科主任医师沈凌表示，在他刚进临床时，大家对 OSA 普遍非常陌生，诊断过程中很难会想到这个病，但现在他能明显感觉到医生和患者对 OSA 的认识都在加强。
「不止呼吸科，在我们医院，心血管的医生不再只关注血压，内分泌的医生也不仅仅只盯着血糖。如果发现患者会打呼噜，体型又比较胖，他们基本都能想到来找我们科会诊。」沈凌提到，「还有不少患者，因为在家呼噜声太大影响别人休息，被家属带来就诊。」
无论是医生还是患者，虽然不一定了解 OSA 具体是什么，但能够将「睡觉打鼾」和「疾病」联系在一起，已经是一种进步。
图源：图虫创意（与本文所提人物无关）
事实上，虽然我国在睡眠医学领域的起步较晚，但重视程度一直在稳步提高。
自 1994 年，中国睡眠研究会正式成立，睡眠医学开始在国内发展进步。到 2009 年，国家自然科学基金委员会医学科学部成立，并专门设立「睡眠呼吸障碍」亚方向用以资助相关研究。2021 年我国首部《中国睡眠医学中心标准化建设指南》发布，「睡眠门诊/睡眠中心」逐渐走进大众视野。
「现在很多大医院都设立了专门的睡眠中心，诊断、治疗设备非常齐全。」袁晓梅提到，以前很多 OSA 都是从其他科室转到呼吸科或耳鼻喉科，即使他们一直都有睡眠障碍表现，但没有相应的科室，他们只能选择一个与并发症相关的科室就诊。
「现在患者们不用纠结去哪个科室了，睡眠有问题，就去睡眠门诊。」
图源：视觉中国（与本文所提人物无关）
但作为一个慢性疾病，OSA 早期的预防和确诊后的长期管理，需要更多医疗人员参与。
沈凌就提到：「基层医生对 OSA 的认知还是比较有限的。大医院每隔一段时间就会有相关的讲座，认知提高起来比较容易。而基层医生通常更依赖指南、教科书，这些内容则往往具有滞后性。」
OSA 针对基层的指南最新版发表于 2018 年，距离现在已有 6 年，确实值得更新和修订。
而 2021 年一篇《成人阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征远程医疗临床实践专家共识》[6]，探索了远程诊断、远程治疗在 OSA 疾病管理中的应用，或许能成为一种新的慢病管理发展方向。
此外，袁晓梅还指出了 OSA 不够热门的另一现实原因：「不像哮喘、慢阻肺，OSA 目前在诊断和治疗上涉及到的药品、耗材都比较少。坦白来说，对于医药企业，也缺少了一些投入的动力。」
「如果这个病的重要性能被更多人认识到，那么相应地，筛查和治疗也必然会逐步优化。」袁晓梅直言，「但目前，还需要很长的路要走。」
致谢：本文经 西湖大学附属杭州市第一人民医院呼吸与危重科主任医师 沈凌、新乡医学院第一附属医院呼吸与危重症医学科主任医师 袁晓梅 专业审核
参考资料：
[1]Estimation of the global prevalence and burden of obstructive sleep apnoea: a literature-based analysis. Benjafield, Adam V et al. The Lancet Respiratory Medicine, Volume 7, Issue 8, 687 - 698
[2]https://www.pibb.ac.cn/pibbcn/article/html/20240214
[3]中国医师协会睡眠医学专业委员会. 成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南 [J] . 中华医学杂志, 2018, 98(24) : 1902-1914.
[4]https://en.wikipedia.org/wiki/Polysomnography
[5]陈媛媛,董霄松,曹照龙. 如何正确使用无创正压通气治疗[J]. 中华全科医师杂志,2024,23(02)：196-200.
[6]中国医师协会呼吸医师分会睡眠呼吸障碍工作委员会, “华佗工程”睡眠健康项目专家委员会. 成人阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征远程医疗临床实践专家共识 [J] . 中华医学杂志, 2021, 101(22) : 1657-1664.
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