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目前，心房颤动已成为全球最常见的心律失常之一，随着人口老龄化和心血管疾病的增多，房颤的患病率正在逐年上升。如何在日常临床实践中优化房颤的管理，尤其是如何选择最合适的治疗策略，一直是心脏病学界的关注重点。近期，Europace杂志发表了一篇综述，旨在深入探讨2024年欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲胸心外科学会（EACTS）最新发布的房颤管理指南。该指南结合了最新的循证医学，重点聚焦节律控制、抗凝治疗及房颤筛查等关键领域的临床实践。一起来看看吧！
图1：房颤指南的10个新关键
房颤的电复律与卒中或血栓栓塞风险相关，特别是在未接受适当抗凝治疗或影像学未排除心腔内血栓的患者中。这一风险是变动的，取决于患者的特点和房颤的持续时间。以前采用的房颤持续时间阈值为48小时，允许在无需抗凝治疗或经食管超声检查排除血栓的情况下进行早期复律，但观察性数据已对这一阈值提出质疑。此外，房颤的发生时间依赖于患者自我报告，因此准确估计房颤的持续时间仍然具有挑战性。
为了优先考虑安全性，2024年ESC/EACTS房颤指南建议，在未接受至少3周有效抗凝治疗或未通过经食管超声排除血栓的患者中，缩短至已知持续时间为24小时的房颤患者进行早期复律。电复律在恢复窦性心律方面具有高度疗效，并且在多种临床情况下都具有价值。在急诊情况下，建议对血流动力学不稳定的患者进行电复律，以改善即时预后。当房颤相关症状不明确时，或当恢复窦性心律的益处不确定时，也可以使用电复律作为诊断工具。对于间歇性房颤患者，症状与心律之间的相关性较差，因为患者的症状并不特异，可能是由合并症引起的。
许多没有自我报告房颤相关症状的患者，在电复律后可能会体验到症状改善和功能等级的提升。当考虑房颤介导的心动过速性心肌病是一个鉴别诊断时，电复律的诊断作用在房颤伴有左心室功能障碍的患者中也可能非常有帮助。此时，电复律可以评估恢复窦性心律后是否有可能改善收缩功能。如果房颤被确认为是导致收缩性功能障碍的主要因素，那么可以考虑进行导管消融治疗。
尽管电复律有其应用价值，但在近期发作的房颤患者中，自发恢复窦性心律的可能性很高。在RACE 7 ACWAS试验中，早期电复律与等待观察的对比研究显示，在等待观察组（仅接受速率控制药物）中，69%的患者自发恢复窦性心律。此外，等待观察策略在4周内维持窦性心律的效果不逊色于早期电复律，且超过90%的患者保持窦性心律。
因此，对于没有血流动力学不稳定的患者，作为共享决策的一部分，等待观察自发恢复窦性心律应该被视为电复律的替代治疗选择。无论采用何种方式，是否使用电复律或药物复律，都必须确保患者在计划电复律前至少接受3周的有效抗凝治疗，无论是通过直接口服抗凝药物，还是通过使用维生素K拮抗剂维持国际标准化比值（INR）>2。
触发因素诱发的房颤和设备检测的亚临床房颤的新指导意见
触发因素诱发的房颤是指在与可能可逆的诱发因素密切相关的情况下发生的新房颤发作。最常见的诱发因素是败血症，其与房颤的患病率为9-20%相关，并且随着炎症程度的增加，房颤的发生概率也会增加。其他诱发因素包括饮酒、非法药物和慢性炎症性疾病。在2024年的新指南中，管理触发因素诱发的房颤时，建议遵循AF-CARE原则，强调需要处理潜在的可逆诱发因素，以及其他可能的合并症和风险因素。对于触发因素诱发的房颤患者，是否使用长期口服抗凝治疗应根据个人卒中或血栓栓塞的风险评估，并在处理了可能与某些急性诱发因素相关的出血风险后开始使用。
针对设备检测的亚临床房颤（通过连续监测设备检测到的无症状房颤发作）也提供了新的指导意见。ARTESiA试验表明，与阿司匹林相比，阿哌沙班可减少卒中或系统性栓塞的风险，尽管这增加了重大出血的风险。NOAH试验比较了艾多沙班与安慰剂的疗效，但因无效和安全问题提前终止，且发现了出血风险的增加，但未见相应的疗效。根据当前的证据，直接口服抗凝药物可考虑用于那些设备检测的亚临床房颤、高卒中风险和低出血风险的患者，同时要注意这些患者进展为临床房颤的可能性较高（每年6-9%），但也要考虑抗凝治疗带来的出血风险。是否根据房颤的持续时间来设定某一阈值仍不明确。
房颤是全球最常见的持续性心律失常，然而房颤经常未被检测到，且随着人口增长、老龄化和其他心脏病患者生存率提高，房颤的患病率预计将上升。指南提供了更广泛的人群筛查、早期检测和房颤一级预防的策略。
房颤人群筛查现已明确区分于常规医疗访问中的机会性检测。建议对所有≥65岁的个体在医疗接触期间进行常规心律评估，以促进房颤的早期检测。对于75岁以上或≥65岁并伴有其他CHA2DS2-VA风险因素的房颤患者，建议使用延长的非侵入性心电图筛查方法，确保及时检测房颤。关于潜在筛查目标人群的细化、最佳筛查时间、以及新诊断和消费级穿戴技术的效用等证据仍然不足，因此尚无法提供明确的指导。
2024年ESC/EACTS房颤指南提供了关于房颤优化管理的全面更新。最重要的变化之一是引入了AF-CARE框架。在此前的基础上，强调将（[C]合并症和风险因素管理）置于首位，这是一个重要的转变。其潜在益处在于，改善合并症和风险因素管理将大大有助于改善症状和生活质量、减少房颤复发、防止房颤进展、增强节律控制策略的有效性，并改善预后。
关于（[A]避免卒中和血栓栓塞），新指南优先通过根据本地验证的风险评分或CHA2DS2-VA评分来进行口服抗凝预防。此外，还提供了关于触发因素诱发的房颤、设备检测的亚临床房颤和减少抗凝治疗后的残余卒中风险的建议。左心耳封堵的作用仍需进一步研究，但现已推荐在所有接受内镜、混合或联合心脏手术的患者中进行，以作为口服抗凝的辅助治疗。
大量证据更新促使对（[R]减少症状的速率与节律控制）进行更有针对性的方法，要求患者与其多学科医疗团队共同进行共享决策。房颤的导管消融已被升级为阵发性房颤患者一线节律控制治疗的选择。2024年ESC/EACTS房颤指南还为在选定患者中通过节律控制改善预后提供了指导，并详细介绍了如何安全地进行房颤电复律。
最后，增加了（[E]评估和动态再评估）是确保终身最佳房颤管理的一个重要且建设性步骤，包括识别和及时治疗改变的个体风险因素，以防止房颤进展和不良结局。
2024年ESC/EACTS房颤指南还引入了涵盖AF-CARE主要方面的患者流程图，对所有建议进行描述（建议的干预、适用人群及其对患者的潜在价值，以及任何例外情况）。2024年ESC/EACTS房颤指南的易读性和简明性得到了优化，预计这将有助于更好地实施。如同ESC的首次随机试验（STEEER-AF）所示，遵循指南进行管理对于减少房颤患者、医疗保健和社会负担至关重要，而患者、医护人员和医疗专业人员的教育发挥着关键作用。所有2024年ESC/EACTS房颤指南的建议都得到了详细的补充证据表的支持，以提供对所有现有证据、限制和研究空白的清晰认识。2024年ESC/EACTS房颤指南的患者代表还设计了患者版指南，旨在告知并赋能房颤患者了解其特定管理选项，目标是提高患者参与和房颤自我管理，促进最佳共享决策。
来源：Spotlight on the 2024 ESC/EACTS management of atrial fibrillation guidelines: 10 novel key aspects. Europace. 2024 ;26(12):euae298. DOI: 10.1093/ europace/euae298.
观点 | ESC子刊：HFpEF患者的个体化定制药物治疗（二）面临的挑战
