收藏级！肥胖病人全麻药物剂量调整方案

医学界麻醉频道 · 公众号 · 医学 · 2017-02-11 21:04

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来源 | 陈小捌

首先，肥胖病人由于体重的增加 （主要是瘦体重增加与实际体重的增加不成正比） ，导致血容量增加，心输出量增加以及局部血流量的变化，影响了药物的表观分布容积、血浆浓度及清除率等。

其次，肥胖病人因咽部和胸廓脂肪堆积，若药物使用不当，容易出现上呼吸道梗阻等并发症。

因此，肥胖病人在用药时应有别于正常体重病人。

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一例堪称完美教学病例：神经刺激仪引导神经阻滞

还记得这篇病例报告吗？

一个特别胖的病人（260斤），股骨干骨折，拟行手术治疗，又因处于牛皮癣进展期，给我们麻醉带来了不小的挑战。

好在我们的老师，用耐心和技术很好地完成了该病例。

在这个病例中，我们采用的麻醉方法是神经刺激仪引导下的腰丛和坐骨神经阻滞。

可是，如果类似这样的病态肥胖患者必须要行全身麻醉的话，麻醉药该如何使用？按130公斤的体重给药吗？这显然不太合理！

肥胖患者怎样才能合理使用全麻药物

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肥胖的定义

肥胖（Obesity）：是指体脂肪累积过多而对健康造成负面影响的身体状态，可导致寿命减短及各种健康问题。---- 维基百科

肥胖的标准常使用身体质量指数（BMI）来衡量，即以体重（公斤）除以身高（米）的平方。

BMI 能直接反映绝大部分成人体内的脂肪的百分比，但也有人认为 BMI 过分简单，主要是一些特殊人群，如肌肉非常发达的健美爱好者或者孕妇之类的。

我国制定的标准：BMI ≥ 28 为肥胖。24-27.9 为超重。

此外，研究证实腹部或者内脏脂肪与心血管疾病具有很强的相关性。因此，腰臀比的意义也十分重大。

亚洲男性腰臀比平均为0.81，亚洲女性平均为0.73；男性腰臀比大于0.9，女性大于0.8，可诊断为向心性肥胖。

也就是说，相对于全身都是肉的病人，四肢纤细但拥有啤酒肚的病人更危险。

几种常见的给药计算方式

体表面积（Body surface area）： 即人体表面积，计算公式为体表面积（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×体重(kg)-0.1529。体表面积通常用于化疗药物剂量的依据，但极少作为麻醉药物的给药依据。

廋体重（Lean body weight）： 瘦体重又称去脂体重，等于实际体重×（1-体脂率）。瘦体重被认为肥胖患者最理想的给药依据。缺点是无法精确计算。

那么麻醉药呢？

虽说上文提到按廋体重给药是最理想的，但不同的药物仍有所不同。

丙泊酚

丙泊酚是目前最常用的诱导药物，具有高脂溶性的特点，能够快速从效应室再分布至血浆进而转运至外周组织。因此，心输出量对单次注射后血浆峰浓度的影响巨大。

当持续输注丙泊酚时，随着实际体重的增加，其表观分布容积和清除率也随之增加。

基于上述两点，研究建议 在持续输注丙泊酚时，按照实际体重计算药物用量。而在诱导时则依据瘦体重给药。诱导时按瘦体重给药和实际体重给药， 病人意识消失的时间无差别。