专栏名称: Clinic門诊新视野

心血管领域

桂林医学院附属医院心内科分次行PCI和冠脉高风险TAVR一例

Clinic門诊新视野 · 公众号 · 医学 · 2025-03-08 12:00

正文

2024年7月12日桂林医学院附属医院廖发荣-杨锡恒团队在院领导、医务部大力支持下，介入中心、麻醉科、手术室、心脏大血管外科、重症科、超声科、设备科通力协作下，应用VenusA-Plus顺利完成一例高难度经导管主动脉瓣置换术 (TAVR)，给予一位71岁心脏瓣膜病主动脉瓣重狭窄并轻度反流二尖瓣中度反流三尖瓣中度反流、冠心病稳定型心绞痛三支病变分次行PCI和冠脉高风险TAVR一例患者得到及时的救治，患者术后血流动力学得到明显改善，无传导阻滞等相关并发症，2024年7月18日出院。近日复查：人工主动脉瓣功能良好、心功能正常、无传导阻滞。此例主动脉瓣重度狭窄、重度钙化合并冠心病3支病变TAVR手术和PCI的成功，体现了桂林医学院附属医院心内科团队PCI和TAVR精湛的手术技术、对病情审慎研判、合理选择手术策略、丰富的临床经验和勇于担当的精神，迎难而上，攻坚克难；桂林医学院附属医院心内科手术技巧、临床理论和病人整体情况的把控是智慧与技术的完美结合，心内科与多学科精诚紧密协同救治，使病人顺利出院。不仅彰显了桂林医学院附属医院在心血管治疗领域的卓越实力，也展现了桂林医学院附属医院医务人员尽最大限度地履行人类生命工程师和人类幸福建筑师的双重职责，也提高了患者就医的获得感、幸福感和安全感。

患者情况

患者陈先生因反复气促、咳嗽3年余，加重1周于2024年7月2日入院。既往史:既往高血压病10余年，最高收缩压180/112mmHg，长期降压治疗，垂体瘤、肝囊肿、肾上腺增生。体格检查:生命征可，神清，精神欠佳，桶状胸，双肺可闻及少许哮鸣音，主动脉瓣区闻及收缩期杂音,双下肢轻度水肿。辅助检查:1化验：高敏肌钙蛋白T:0.509ng/mL、NT-prOBNP:B型钠尿肽前体:10577.000pg/mL1。

心电图：

心脏彩超：

胸部CT

诊断为： 1、心脏瓣膜病—主动脉瓣中-重度狭窄并轻度反流二尖瓣中度反流三尖瓣中度反流 2、慢性心力衰竭心功能Ⅲ级 3、高血压病变3级极高危组 4、肺气肿 5、电解质紊乱（低钾、低钙血症），其中最为棘手的便是心脏瓣膜病，因为这是由于心脏结构病变引起的，危急时会呼吸困难、晕厥，甚至猝死，这是药物治疗无法根治的，目前主要的治疗方式就是外科主动脉瓣置换术（SAVR）和经导管主动脉瓣置换术（TAVR），患者同时患有心脏瓣膜病—主动脉瓣中-重度狭窄和冠心病、且有心力衰竭，基础病多、外科主动脉瓣置换术风险非常高，廖发荣杨锡恒团队就此与患者及其家属进行详细的疾病治疗方案沟通，患者及其家属考虑到患者年龄大，合并症多，体质差，无法耐受外科开胸换瓣治疗的风险，拒绝心脏外科手术。经过多学科会诊综合评估患者临床获益与风险，桂林医学院附属医院廖发荣-杨锡恒团队决定为患者行TAVR术。在明确治疗方案后，廖发荣-杨锡恒团队制定了手术方案，进行了手术CT评估和冠脉造影；冠脉造影示：前降支和右冠脉严重狭窄伴钙化，回旋支临界病变。

鉴于陈先生患有心脏瓣膜病主动脉瓣中重度狭窄合并冠心病冠脉严重狭窄病变，需要处理冠脉血管病变和瓣膜病变，心肺功能差，患者及其家属拒绝心脏瓣膜置换和冠脉搭桥外科手术，选择TAVR和PCI治疗。 TAVR主要用于治疗主动脉瓣严重狭窄或主动脉瓣严重反流，这种疾病就像心脏的 “阀门” 无法正常开合，导致心脏供血受阻。 TAVR 通过导管将人工瓣膜输送到病变部位，替换受损的主动脉瓣，就像是给心脏换上一个崭新的 “阀门”，恢复心脏的正常供血功能。与传统的开胸手术相比，TAVR 具有创伤小、恢复快等优点，为那些无法耐受开胸手术的患者带来了福音。

PCI （经皮冠状动脉介入治疗）是冠心病的常用治疗手段。冠心病是由于冠状动脉狭窄或堵塞，导致心肌供血不足。 PCI 手术利用导管技术，在冠状动脉内进行扩张和支架植入，疏通狭窄的血管，改善心肌的血液灌注； PCI 手术具有操作简便、效果显著等特点，能够有效缓解冠心病患者的症状，提高生活质量。一站式PCI和TAVR还是分次PCI和TAVR手术？

分次PCI和TAVR手术，PCI 后分次 TAVR 能够使造影剂体积分散；从而有效降低了造影剂诱导肾病的风险。在手术风险方面，PCI 后分次 TAVR 确保心肌在手术过程中有充足的血液供应，从而维持心脏的正常功能和血流动力学稳定，可以最大限度地降低球囊扩张和瓣膜释放时快速心室起搏期间心肌缺血和血流动力学不稳定的风险，降低手术风险。同时进行TAVR和PCI手术，手术时间的延长，会让患者长时间处于麻醉和手术创伤的应激状态，过多的对比剂使用，会进一步加重肾脏的负担，增加肾功能损害的风险；会显著增加手术的复杂性和风险。鉴于病人冠心病钙化病变，心肺功能差、基础病多，对于陈先生的手术策略如同“中国革命的历史进程，必须分为两步”，不能“毕其功于一役，一举而竟全功”。因此，廖发荣-杨锡恒团队决定，分次进行PCI和TAVR，先行PCI，后行TAVR：

2024年7月10日行冠脉造影

冠脉造影：

2024年7月11日行PCI治疗

左冠PCI：

预扩张：

植入支架

后扩张：

最后结果：

右冠处理

球囊扩张术

植入支架

后扩张：

最后结果

CT评估结果如下：

制定策略

对此，廖发荣-杨锡恒团队就此病例展开了多学科讨论，并制定了TAVR策略：

这是一个TYPE1型二叶瓣，重度钙化，左右可见非钙化融合，瓣叶可见增厚伴钙化，钙化呈单边分布，主要集中在无冠窦侧游离缘，左冠高度约10.1mm，瓣叶长度14.1mm，已累及冠脉开口层面，且钙化主要分布于无冠窦和右冠窦，植入后会使瓣架往左窦挤压，进一步加大左冠脉风险。右冠高度约18.8mm，瓣叶长度12.5mm法式窦结构大，STJ高度约22mm、直径约29.5mm，升主动脉未见明显增宽，心脏角度约 44°，左室大，心肌菲薄。瓣上多平面分析，瓣上限制性极大，结合CT分析瓣环以及瓣上结构及钙化、粘连情况，考虑选择VenusA-plus L26瓣膜，20mm球囊预扩降低循环崩溃风险，行延长到管放在左主干—前降支保护左冠，初步高位释放。

2024年7月12日行TAVR治疗

主动脉根部造影

预埋延长导管

瓣膜初始定位

瓣膜释放

瓣膜完全释放

桂林医学院附属医院心内科分次行PCI和冠脉高风险TAVR一例

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