【CNStroke2017】卒中患者的血糖管理

全球糖尿病形式严峻，据2015年IDF统计，全球成人糖尿病患者已达4.15亿，估计到2040年，全球将近6.42亿，而2015年中国糖尿病患者居全球首位，达1.096亿。糖尿病是卒中常见的危险因素，糖尿病患者发生卒中的风险明显高于非糖尿病患者，中国三甲医院中住院的2型糖尿病患者脑血管病发生率达12.6%。纳入3298例无卒中病史、中位随访9年的北曼哈顿研究显示，糖尿病病程越长，卒中风险越高。

糖尿病患者更容易合并高血压、高脂血症等脑血管病危险因素。糖尿病卒中患者更年轻。糖尿病的卒中患者卒中后的功能恢复更差，更容易死亡。糖尿病卒中患者住院时间更长、出院时行动能力更差、住院死亡风险更高。来自2003~2008年1070家美国医院的415 926例缺血性卒中患者的数据分析显示，31%患者存在糖尿病，糖尿病住院死亡风险 HR 为1.12，糖尿病卒中患者的管理不容乐观。

临床研究发现，糖尿病卒中患者的脑循环结构和功能发生改变，脑水肿增加，脑部微循环改变，新生血管形成，血管重塑；蛋白酶表达损伤内皮完整性。而且，糖尿病卒中患者的动脉粥样硬化严重程度远远高于非糖尿病患者，这类患者的心房颤动风险增加，导致缺血性卒中风险增加。

EPIC研究在10 489例40~79岁、基线无糖尿病和卒中病史的患者中观察了糖化血红蛋白（ HbA _1c ）与卒中的关系，平均随访8.5年，结果显示， HbA _1c ≥7%，卒中风险显著增加。那么是否应该严格控制血糖以降低卒中风险？DCCT-EDIC结果显示，相比于常规治疗，在1型糖尿病患者强化治疗可降低主要心血管事件（非致死性心肌梗死、卒中、心血管死亡）57%；UKPDS随访10年研究结果显示，相比于常规治疗，强化降糖治疗组（平均 HbA _1c 为7%），卒中风险降低9%，但未达统计学意义。包括ADVANCE、VADT以及ACCORD研究等多项大型研究的荟萃分析显示，强化降糖治疗未能降低非致死性卒中风险。

基于一系列强化治疗的循证医学证据，美国糖尿病协会（ADA）指南建议成人糖尿病患者血糖控制目标为7%，同时强调血糖控制应个体化。《中国脑卒中血糖管理指导规范（2015年版)》建议的血糖目标与ADA一致。虽然高血糖为卒中的独立危险因素，与卒中不良预后有关，但血糖控制能否降低卒中风险目前仍无有力证据。尽管相关研究提示吡格列酮（PROactive研究、IRIS研究）、索马鲁肽（SUSTAIN-6研究）可能能够降低卒中风险，但仍需进一步的临床试验做出解答。

糖尿病常合并高血压、血脂异常等其他致卒中的危险因素，多因素干预能够降低卒中风险。大量临床试验证实，糖尿病患者通过调脂、降压、抗血小板治疗能够降低卒中风险。对于卒中高危的患者，如果不过度增加治疗负担，较低的收缩压和舒张压目标<130/80 mm Hg也许能够获益。