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.一、病史采集的模板
这个就是背过下面的模板（蓝字部分），自己往上添就行了。只需10分钟拿下满分！！
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病的原因及诱因。
（2）根据主诉询问（病变的部位、性质、程度、加重及缓解因素、以前有无类似发作）
（3）伴随症状询问（根据本系统相关情况及相关病史询问如发热、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、心悸、晕厥等）。
（4）发病以来饮食、睡眠、二便、体重有无变化。
2.诊疗经过
（1）是否到医院就诊，做过哪些检查，如到医院做血、尿、粪常规、CT、MRI等。
（2）治疗和用药情况，如是否应用过抗生素治疗，如用过，是那一种，疗效如何？
（二）相关病史
1.有无药物及食物过敏史，手术外伤史。
2.与该病有关的其他病史，既往有无类似发作，有无糖尿病、结核病、妇科病或服用免疫抑制剂病史，有无烟酒嗜好，有无肿瘤病家族史，女性患者月经史、不洁性交史。
例题如下：
简要病史：女性，55岁。双下肢水肿6个月，心悸3小时急诊就诊。 |
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要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。 |
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时间：11分钟 |
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评分标准 | 15分 |
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一、问诊内容 | 13分
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㈠ 现病史 | 10 |
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1.根据主诉及相关鉴别询问 |
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⑴ 发病诱因：有无剧烈运动、劳累、精神紧张、感染。 |
| 1分 |
⑵ 水肿：发生的缓急、程度，开始水肿部位，与体位的关系，是否为凹陷性及对称性，有无颜面部水肿、加重或缓解因素。 |
| 2分 |
⑶ 心悸：发作方式，是阵发性还是持续性，加重或缓解因素。 |
| 2分 |
⑷ 伴随症状：有无咳嗽、咳泡沫痰，有无胸痛，有无头痛，有无腹胀、少尿，有无消瘦、多汗、易饥。 |
| 2分 |
2.诊疗经过 |
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⑴ 是否曾到医院就诊，做过哪些检查：胸部X线片、心电图、动态心电图、超声心动图。 |
| 1分 |
⑵ 治疗情况：是否用过利尿剂治疗，疗效如何。 |
| 1分 |
3.一般情况 |
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发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。 |
| 1分 |
㈡ 其他相关病史 | 3 |
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1.有无药物过敏史。 |
| 0.5分 |
2.与该病有关的其他病史：有无高血压、心脏病、糖尿病、慢性肾病、肝病病史，有无肺部疾病、营养不良性疾病病史。有无烟酒嗜好。月经与婚育史、有无心脏病家族史。 |
| 2.5分 |
二、问诊技巧 | 2分 |
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㈠ 条理性强，能抓住重点。 |
| 1分 |
㈡ 能够围绕病情询问。
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| 1分 |
简要病史：男性，67岁。咳嗽、咳痰伴发热10天。右胸痛2天门诊就诊。 |
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要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。 |
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时间：11分钟 |
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评分标准 | 总分15分 |
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一、问诊内容 | 13分 |
|
㈠ 现病史 | 10 |
|
1.根据主诉及相关鉴别询问 |
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|
⑴ 发病诱因：有无受凉、劳累、误吸。 |
| 1分 |
⑵ 咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律。加重或缓解因素。 |
| 1.5分 |
⑶ 咳痰：痰的性状和量，有无异味。 |
| 1.5分 |
⑷ 发热：程度和热型，有无寒战。 |
| 1分 |
⑸ 胸痛：具体部位、性质、程度，加重或缓解因素。 |
| 1分 |
⑹ 伴随症状：有无咯血、呼吸困难，有无盗汗、乏力。 |
| 1分 |
2.诊疗经过 |
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⑴ 是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、痰病原学检查、胸部X线片（或胸部CT）。 |
| 1分 |
⑵ 治疗情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。 |
| 1分 |
3.一般情况 |
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近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 |
| 1分 |
㈡ 其他相关病史 | 3分 |
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1.有无药物过敏史。 |
| 0.5分 |
2.与该病有关的其他病史：有无鼻窦炎、牙周脓肿等感染灶，有无支气管扩张、肺结核病史，有无长期卧床史，有无皮肤化脓性感染。有无烟酒嗜好。 |
| 2.5分 |
二、问诊技巧 | 2分 |
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㈠ 条理性强，能抓住重点。 |
| 1分 |
㈡ 能够围绕病情询问。 |
| 1分
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