『推荐理由』
64岁男性，ACS入院，既往陈旧性下壁心梗，造影示三支病变。术者予LAD中段置入一枚支架，术后第三天患者胸痛再次发作、心电图ST段上抬，造影见LAD支架内血栓形成，血流TIMI 0级。予血栓抽吸后，行IVUS检查，提示支架近段贴壁不良。支架内血栓形成通常有多方面因素，如患者自身因素、病变因素、器械因素、操作因素以及药物因素。在腔内影像学指导下，可以明确支架贴壁及膨胀情况，血栓弹力图可以帮助判断是否存在抗血小板药物抵抗，使用更强效的替格瑞洛是对该患者更为优化的方案。
病史资料（男，64岁）
主诉：
间断胸痛8年余。
现病史：
缘于8年余前无明显诱因出现胸痛，就诊外院，完善相关检查诊断为“冠心病”并行支架置入术（具体不详），出院后规律服药，胸痛未再发作；半年前无明显诱因出现胸痛，急诊外院，诊断“急性下壁心梗”，急诊行冠脉造影提示三支血管病变并行RCA PTCA术，患者反复室颤6次，均除颤成功，术后继续抗凝、抗血小板、抗心室重构等治疗，因病变不稳定，闭塞血管已有逆向血流，建议6个月后行介入治疗。出院后规律服药，胸痛未再发作，今为进一步行冠脉介入治疗就诊收入院。
既往史：
高血压病（3级 极高危）、高血压性心脏病、高脂血症、胆囊结石、脂肪肝。
体格检查：
体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压111/82 mm Hg。神志清楚。双侧呼吸平稳，触诊语颤无异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊心尖搏动无抬举感，叩诊相对浊音界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无脉搏短绌。腹平软、无压痛反跳痛，肝脏肋下未触及肿大，脾脏肋下未触及肿大，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。
入院心电图：
初步诊疗
初步诊断：
1.冠心病、三支血管病变、陈旧性下壁心梗、右冠支架置入术后、心功能Ⅱ级 2.高血压病（3级 极高危） 3.高脂血症 4.胆囊结石 5.脂肪肝
冠脉造影（一）
造影结果：
LM正常；LAD近中段90％狭窄，中段局部心肌桥，LCX近段40％狭窄，远端可见少量L-R侧支形成。
RCA中远段50％狭窄，远段支架100％闭塞。
手术过程（一）
手术过程：
EBU 3.5指引导管。Runthrough钢丝。Mini Trek 2.0×15 mm球囊。
Partner 2.75×21 mm支架。
NC Trek 3.0×12 mm行后扩张。
PCI术后及随访（一）
手术总结：
术中、术后患者未诉明显不适，生命体征平稳，术毕拔除桡动脉鞘管，以止血器压迫止血，术后安返病房。
术后情况：
夜11点起出现颜面部潮红、肿胀，伴瘙痒；考虑造影剂过敏；给予地塞米松5 mg静推+地氯雷他定5 mg qd。
术后第二天情况：
术后第二天血常规、肾功、心功、电解质未见异常。
Holter：
CHA2DS2-VASc评分2分，予华法林1.5 mg qd抗凝治疗。
术后第三天情况：
诉胸闷不适，程度较剧，伴出汗，心电图提示V
1
~V
4
导联ST段弓背抬高，频发室早。
冠脉造影（二）
造影时间：
术后第三天。
造影结果：
LAD近中段原支架内100％闭塞，支架内可见血栓影。
血栓抽吸后。
IVUS：
支架远段贴壁良好，近段膨胀不满意.
NC Trek 3.0×12 mm。
复查IVUS：
支架贴壁良好。
手术结束：
PCI术后及随访
术后情况：
术后当天夜间气促发作，发作时双肺可闻及干湿性啰音伴快房颤率及高血压，考虑急性左心功能不全，经静推吗啡、甲强龙、速尿以及胺碘酮复律等药物治疗，气促症状缓解。
