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作者：Simbelmyne
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【本专栏所有文章翻译自DSM-5临床案例集，DSM-5 Clinical Cases，作交流、科普所用，请勿随意对号入座。如认为自己的心理障碍严重影响了正常工作、学习和生活，请及时就医】
“我害怕认识新朋友，因为担心别人觉得我奇怪。”
“我不想和陌生人说话，我害怕他们嘲笑我。”
许多人一生中可能都有过这样的想法，这并不少见。然而，如果这些想法变得非常极端，让一个人无法和家人同学老师以外的人说话，会造成什么状况？
案例5.3 青春期羞怯
作者：Barbara L. Milrod, M.D.
译者：Simbelmyne（未经许可，不得转载）
小娜是一名15岁的女孩，母亲带她来做精神评估，为她的长期羞怯寻求帮助。
一开始，小娜不太愿意介绍自己的情况，但是她说自己时时刻刻都很紧张。她补充说，最近几年的焦虑感变得“非常严重”，她经常紧张得头晕、哭泣。她在家里和学校课堂以外的地方基本无法开口说话。她不敢一个人出家门，害怕自己不得不和别人沟通。她在同龄人周围尤其焦虑，但是她最近和认识多年的成年邻居说话也变得“过于紧张”。她说，要她走进餐馆和“柜台后的陌生人”点餐对她来说简直是不可能的，因为害怕丢脸。她还时刻保持警惕，需要避免自己被攻击，但只有她独自在家时才真正奏效。
小娜想对父母隐瞒自己的严重焦虑，一般会告诉他们她“不想”出门。小娜觉得自己深陷困境，非常没用，她说自己“每时每刻”都在想着自杀。
小娜一直都非常“害羞”，从幼儿园开始就在课间被同学嘲笑。她七年级（约13岁）时，同学的嘲笑直接升级为霸凌行为。有两年的时间，小娜的同学每天都像“一群恶狼”一样欺负她，说她“笨”、“丑”、“疯子”。有时，一个同学会盯着她的眼睛，对她说她最好自杀。一名女孩（是小团伙核心人物，也是小娜的小学同学）有次打了小娜，把她的眼睛打出了淤青。小娜没有还手。她的一名成年邻居目睹了一切，告诉了小娜的母亲。小娜的母亲在询问她这件事的时候，小娜说没有发生，声称自己在街上“摔倒了”。不过，她“不经意间”对母亲提起她想转学，但因为当时她的语气实在显得随意，所以母亲也随意地否决了她的转学要求。小娜一直继续被欺负，许多晚上是哭着入睡的。
小娜在九年级（约15岁）时充满希望地转学到一所艺术高中。虽然霸凌行为消失了，但她的焦虑症状更为恶化。她觉得自己更加难以走入公共区域，觉得自己没有能力展现一名十五岁少女应有的独立感，为此非常窘迫。她说她会整个周末“困在”家中，甚至害怕独自去家附近的公园读书。她在晚上会做噩梦梦见原来学校欺负她的人。她和自杀相关的想法越来越多。
父母以为她会慢慢地克服自己的羞怯，只在一名老师评价之后才寻求精神科医生的帮助。老师说，因为她的焦虑和与他人隔离的状态，她的成绩和课外活动都无法达到好大学的入学要求。
小娜对自己母亲的描述是很张扬、容易激动、有进取心，还“有点吓人”。她的父亲是一名成功的税务律师，平时花多数时间在工作上。小娜说他在社交场合比较害羞（“他更像我”）。小娜说，有时她和父亲之间会开玩笑说，今晚的目标是不要惹母亲大发雷霆。小娜补充自己“完全不想和母亲有一点相似之处。”
诊断：
- 社交焦虑症（社交恐惧症），重度
- 创伤后应激障碍，中度
- 广场恐惧症，重度
讨论：
小娜的潜在个性似乎比较内向。不走运的是，就像在沙坑里玩耍时一样，内向的孩子容易受到欺负。如果他们从未学会自我保护的有效方法，霸凌行为可能升级，尤其在初中和高中时期。这种模式可能让本来就容易焦虑的高危青少年被他们的同龄人所伤害。在小娜身上，她的焦虑症状和社交隔离的严重程度相结合，提高了自杀想法和行为的风险。
在小娜见到精神科医生时，她已经煎熬数年，看似已经发展出DSM-5诊断中经常同时存在的三种心理障碍。首先，她对多种社交场合表现出显著、过度的焦虑感，包括和同龄人相处的社交场合。这些场合总会激发起她对窘迫感的害怕，让她基本都避开这些场合。从而，她符合社交焦虑症（社交恐惧症）的诊断标准。
小娜的恐惧感在霸凌行为停止之后继续发展，这在儿童和青少年中非常常见。她一开始避免会让自己焦虑的社交场合，这是她社交焦虑症的一部分症状。然而，这种焦虑感逐渐扩张、爆炸，让她独自出家门的时候也会恐慌。在她长期无法独自出门，甚至去家附近的公园之后，她已经符合DSM-5中第二个诊断，即广场恐惧症。这种症状扩张在儿童和青少年中极为常见，所以现代的疗法研究通常关注对DSM-5中一系列的焦虑障碍进行干预，而不会仅仅针对一个障碍。
小娜应该还符合第三个DSM-5中的诊断：创伤后应激障碍（PTSD）。她曾经历严重、长期的校园霸凌。这种经历会造成相当大的创伤，尤其在该儿童与社会隔绝，处于易受伤害的发育期间。为了符合DSM-5中的PTSD诊断标准，小娜需要表现四种不同范围中的症状至少一个月并达到临床显著水平：侵入性症状（噩梦，她表示每晚都有）、回避性症状（避开同龄人）、认知和心境方面的负性改变（对自己有放大的负性看法），以及警觉性的改变（一直处于防备状态）。因为一些症状也能归类到社交恐惧症中，医生需要采取临床判断，避免对PTSD的过度诊断。不过，在小娜身上，两种障碍看似共患。医生还需要进一步了解这些焦虑症状是否可能来源于非精神性的身体状况或者药物/毒品使用，但在小娜身上看似并不成立。
需要记住的一点是，在评估小娜的青春期创伤时，其他儿童通常是霸凌者，而老师和管理者把问题归结为没有仔细看管操场上的学生行动。这在小娜身上应该是成立的。除此之外，小娜的父母似乎对她的绝望状态视而不见，直到他们开始关心她的大学申请。
还有重要的一点，是需要认识到小娜的母亲是一名张扬易怒的女性，小娜从很小的时候就开始避免“惹她生气“。这脆弱的母女关系可能在某种程度上塑造了小娜的内向性格。对母亲情绪爆发的恐惧感可能让小娜一直觉得自己不够安全，也可能阻碍了她发展一些让自己变得更有主见的能力。在将来的精神评估中，医生可以和小娜讨论，她在被霸凌时无法自我保护的行为是否可能与她心中不想成为聒噪吓人的母亲的强烈愿望有所关联。
建议阅读
Walkup JT, Albano AM, Piacentini J, et al: Cognitive behavioral therapy, sertraline, or a combination in childhood anxiety. N Engl J Med 359(26):2753–2766, 2008 PubMed ID: 18974308
