医保城乡统筹 怎样做到城里农村待遇一个样？

┃ 来源：中国医疗保险

苏州市自社会医疗保险制度实施以来，一直为实现制度公平与服务均等而不懈探索，收到相得益彰之效。早已破除户籍、城乡、职业、年龄等界限和壁垒的基本医保制度，让在苏州居住的城乡各类群体共同分享社会发展成果，公平享受与经济发展相适应的待遇水平和服务。同时，医保公共服务的城乡均等化也是一种公平，并助推制度公平和效率的统一，促进全民医保更加公平可持续发展。

苏州市打破人员身份、区域限制，以社会从业人员和非从业人员为界定标准，逐步形成职工医疗保险和城乡居民医疗保险两项基本制度。职工医保的参保范围从机关企事业单位职工，逐步扩大到个体工商户及其雇工、灵活就业人员、60年代精简退职人员、在本市办理就业登记的外籍和港、澳、台人员。到2016年底，全市职工医保参保人数达到635.1万人；城乡居民医保涵盖城乡老年居民、少儿学生、被征地人员等，全市参保城乡居民276.8万人，参保率达到99%。两项基本医保制度将各类社会成员覆盖在内，参保总人数达到911.9万人，早已超过全市户籍人口678.2万人，“老苏州”“新苏州”甚至“洋苏州”，人人都可以参加适合自己的基本医疗保险。

职工医疗保险费由单位和职工分别按8%和2%的比例缴纳，地方补充医疗保险和大额医疗费用实行社会共济的形式，由单位和个人分别承担；城乡居民医疗保险按不同群体的患病风险，分为非就业居民、中小学生和少儿两类，确保同类人员参保缴费标准完全一致（见表1）。

2012年，苏州市9个统筹地区全部实现城乡居民医保制度并轨，在全市范围内建立起统筹城乡、覆盖全民、管理规范、服务到位的城乡医保公共服务体系。市社保中心统一负责本地区职工医保和城乡居民医保的参保登记、缴费、医疗费用报销等业务经办工作，在组织结构和管理体制上实现了职工医保与城乡居民医保经办管理一体化，基金规模明显扩大，年年实现收支平衡，略有结余。

在整合经办管理资源的同时，积极推进市、区、街道（乡镇）、社区（村）四级社保服务网络建设。目前，已建成社区（村）劳动保障服务站1941个，配备专职人员2326名，形成了机构、人员、经费、场地、制度、工作“六到位”的村级社保平台，优化了服务网络，使城乡医保服务管理运行顺畅，百姓点赞。苏州在参保对象、标准公平统一的基础上，简化了参保手续。在职职工由单位按照“五险合一”参保，采取“用工参保”“退工停保”联动的原则，确保应保尽保；城乡居民按照便捷的原则，老年居民、新生儿和学龄前儿童到所在社区（村）即可办理参保手续，在校学生由学校为其办理参保，“人人享有医疗保险”的局面已经形成。

按照“一个制度两个层次”的制度架构，确立了以基本医疗保险为基础，补充医疗保险、大额医疗费用社会共济和社会医疗救助相结合的多层次社会医疗保障制度体系。全部参保人员都可享受层次齐全的医保待遇，包括门诊、门诊特定项目、住院医疗保险待遇，这三块组成参保人员基本医疗保险。按照权利和义务对等的原则，不同类别的人员享受的待遇有所不同。如职工医保参保人员门诊用完个人账户金额的，可以由地方补充保险再负担一定比例门诊费用，住院时享受待遇不设上限，而居民医疗保险门诊和住院均有限额。门诊、门诊特定项目、住院医保待遇这三块基本待遇相辅相成，制度明确，层次递进，发挥了“保基本”和部分“保大病”功能。2016年底，苏州市区职工医保和居民医保制度范围内，参保人员住院大病医疗费用医保基金结付率分别为91.4%、76.24%，超额实现新医改80%、70%的阶段性目标。

在基本医疗保险待遇基础上，对医疗救助体系整合创新，确立了“保费救助、实时救助、年度救助、自费救助”四位一体的社会医疗救助体系，各类参保人群享有同等救助权利，救助对象的确定以是否为贫困家庭成员（卫生、民政、工会、残联等部门负责资格审核）、医疗费用是否超过一定额度为标准，体现向重特大疾病患者倾斜、向困难群体倾斜的政策导向，与国家提出的“精准扶贫”要求不谋而合。同时，由社保部门实行社会医疗保险和社会医疗救助“一体化”管理，经办服务效率和均等化水平，特别是制度的公平性和可得性空前提升。据统计，2016年苏州市区共有45994人享受年度救助，人均救助金额2792元，补偿率28.52%；1785人享受自费救助，人均补偿7935.79元，补偿率37.9%；9967人享受实时医疗救助，累计结付129864人次，基金支付6778.46万元；同时，还为9449人减免保费共计176.86万元。

2000年，苏州市实施《城镇职工基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法》（苏劳社医〔2000〕10号），首批4.7万名参保人员率先实现刷卡就医，参保人员只要是在统筹区域内就医购药，从门诊到住院全部刷卡结算。医疗救助政策实施以后，医保卡、救助卡合二为一，救助人员无需垫付，就能在“刷卡”享受基本医疗保险待遇的同时得到医疗费用的实时减免救助，费用“打折”直接完成，待遇享受一步到位。

2004年，苏州市在全省率先建成医疗保险三层结构应用体系，实现医疗机构与社保机构之间医疗费用实时结算；2012年，金保工程（一期）上线建设运行，对各类医保人群建立统一的信息平台；同时，整合系统，部门联动，将社保服务延伸至全市街道（乡镇）和社区（村），与财政、地税、医疗机构和银行等部门联动，形成纵连四级机构、横贯五大险种、连通相关部门、覆盖全体人群的网格化社保经办管理服务体系。

从2006年市区推出网上申报业务开始，逐步实施十项网上经办业务。通过“网上社保申报”，参保单位足不出户可办理参保；通过“网上异地就医”，解决苏州全区范围内异地居住人员就医难的问题，在此基础上，按江苏省要求加快实现省内和跨省异地就医联网结算；通过“网上待遇支付”，使需要零星报销的人员不用长时间排队，费用直接拨付至银行卡上。2016年，又创新实施了“医保线上移动支付”和“协议电子签约”，突破了传统医保管理服务“人少事多专业强”的限制，针对性细化解决管理难题，增强百姓获得感。

依托社保信息系统，通过各种形式的对账单、查询咨询数字化手段，苏州社保建立起城乡一体、多层次、多元化的社保权益查询网格化服务体系，让群众随时随地都可以通过不同查询渠道及时了解参保情况和社保最新资讯。从2012年首次发放《社会保险个人权益记录单》以来，逐步建起“门户网站、触摸屏查询系统、社保通短信服务、LED大屏显示系统、社区街道基层平台、12333”六位一体的社保公共服务平台，市民可就近获得最新资讯，为参保职工营造“放心参保、明白缴费”的氛围。目前，门户网站新增了手机版，查询更加方便。

通过实施“以总额预算为主，按病种付费、按服务项目付费和按床日付费相结合”的复合式付费方式，加强医保基金支出管理的可控性、规范性，确保参保人员享受更好的医保服务。同时，重视诚信、等级管理，对定点单位实行A、B、C分级动态管理，信用等级可升可降，倡导定点单位诚信自律经营；重视社会监督，通过建立由医疗保险、医药卫生、价格管理等专业人员组成的专家评审委员会、聘请医保义务监督员等方式，促使定点单位加强服务。

多年来，苏州建立起较为完善的监管制度，依托技术创新实现监管新突破。一方面，通过在定点医疗机构安装摄像头，与信息数据互相参照，实施定点医疗机构实时远程监控，让违规使用医保基金的不法分子无处遁形，解决了以往医保稽查取证难的困难；另一方面，实施医保智能审核系统，充分运用医保海量数据资源，科学设立管理规则，在海量数据中实现医保稽查全覆盖，促进事后监管向事前、事中的“全过程”转变。

“有法可依”是公平管理的前提，2014年出台《苏州市社会基本医疗保险参保人员门诊就医管理办法(试行)》， 2016年以市政府令的形式下发《苏州市社会基本医疗保险管理办法》，再次明确违规行为的形式内容。目前，对参保人员违规行为较轻的进行暂停实时刷卡结付、追回违规使用金额的处理，涉嫌触犯刑法的，依法追究刑事责任。2011年苏州首例，也是江苏省首例医保诈骗案经由法院判决，11名不法分子分别被判处一年半至三年半有期徒刑。

党的十八大、十八届三中全会都对公共服务均等化提出明确要求，苏州多年的实践探索已初步实现目标，但百姓对均等水平的要求越来越高，未来只有进一步深入研究，内强素质，外提服务，借力科技，善于创新，努力满足民众更为迫切的普遍愿望，才能在新常态的大环境下实现医疗保险管理服务新的发展。

作者：苏州市社会保险基金管理中心  洪伟芳  王 原

详见《中国医疗保险》杂志2017年第4期

原标题：制度公平与服务均等相得益彰的探索——基于苏州医保的实践