崔连群：细论冠心病介入医师成长曲线

严重的并发症一般发生在介入医师成长的前两个阶段，尤其是第二阶段。第一阶段上级医师均会陪同，出现问题时，上级医师能指导其及时处理。第二阶段，医师有一定基础，独立进行介入手术操作，但对特殊患者的把控存在一定的问题，因此在手术出现问题时，上级医师可能来不及进行补救。对于介入并发症的防治主要包括两点：第一，规范化治疗，严格遵守指南及相关规范，制定手术策略时上级医师需严格把控；第二，引进更多先进手术器械与手术设备，改进介入手术方式。

中国介入治疗30年以来，首先是上世纪80年代的PTCA时代，即经皮冠状动脉内成形术，球囊开路，当时只能单纯开通血管，导致的并发症较多，且在当时医疗环境下，对并发症没有很好的解决方案。然后是上世纪90年代的BMS（裸金属支架）时代，当时能解决PTCA导致的血管急性闭塞问题，但再狭窄率达到了30％左右，并引发了一系列问题。最后是21世纪的DES（药物洗脱支架）时代，支架－聚合物－药物全新释放体系，能解决血管急性闭塞问题，降低远期再狭窄风险，但现在依然存在改进空间。同样的，在早期没有很好的药物治疗，只能使用阿司匹林和华法林，血栓发生率降低的同时出血率升高。随后引进氯吡格雷，副作用与出血率降低，但氯吡格雷属于前体类药物，经肝脏代谢，一些患者存在低代谢或受乙醇等其他因素影响出现起效慢的现象，且临床上并没有有效手段去检测。近年最新上市的替格瑞洛，低代谢与高危患者均能使用，起效快，副作用明显降低，且出血风险与血栓发生率均降低，使介入治疗后的并发症明显降低。因此，器械与药物的发展与介入治疗成功率以及后期并发症的发生率息息相关。

对于新型药物的理解，应先了解其作用机制并观察其它研究数据以及各项循证医学的证据，通过其它医院的试验结果分析该药的应用效果，然后在临床上使用，并与其它同类型药物进行比较，选择最适合患者的药物进行治疗。替格瑞洛属于可逆性非噻吩吡啶类的活性药物，通过抑制血小板P2Y₁₂受体直接发挥抗血小板作用，并具有抑制红细胞对腺苷摄取的作用，增加血中腺苷的浓度。其显著特点是起效快，逆转也快。另外，极少数患者可能会存在氯吡格雷和阿司匹林两种药物抵抗问题，术前无法判断，而替格瑞洛属于P2Y₁₂受体抑制剂中的活性药物，口服吸收后直接发挥抗血小板作用，发生药物抵抗的几率很小。且PLATO研究结果显示：替格瑞洛较氯吡格雷降低了缺血事件，且不增加出血风险。因此，在选用上，会优先考虑替格瑞洛。对于药物的合理使用，则应遵循国内外指南，按照指南推荐进行用药，同时，也需考虑患者个体化差异进行调控。