推进现代医院管理制度的核心——理清政医权力清单

┃ 来源：法治周末

“到2020年，基本形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制和决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的治理机制，促进社会办医健康发展，推动各级各类医院管理规范化、精细化、科学化，基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。”

在近日由国务院办公厅印发的《关于建立现代医院管理制度的指导意见》(以下简称《意见》)中，提出了现代医院管理制度建设的明晰目标。

“《意见》的出台是为进一步深化公立医院综合改革提出明确方向和任务。”国家卫生计生委副主任、国务院医改办主任王贺胜在7月26日举行的国新办发布会上对媒体表示，建立现代医院管理制度，是公立医院综合改革的重大制度创新，也是建设中国特色基本医疗卫生制度“立柱架梁”的关键制度安排。

“十三五”期间，中国医改提出了分级诊疗、现代医院管理制度、全民医疗保障、药品供应保障、综合监管这五项重点制度建设。

在国务院医改领导小组专家咨询委员会委员、北京大学公共卫生学院教授吴明看来，由于与公立医院综合改革牵涉最多，因此，现代医院管理制度的建设可谓是整个医改中最为核心的内容。

占比90%以上的公立医院是我国医疗服务体系的中坚力量，也一直是我国深化医药卫生体制改革的“主战场”。

然而，公立医院与政府那“剪不断，理还乱”的复杂关系却一直饱受各界质疑，“理顺政府和公立医院之间的关系，是解决长期困扰我国医药卫生体制改革的核心问题”这一观点早已成为业内的一致共识。

作为建立我国现代医院管理制度的顶层设计，此次《意见》在基本原则中就明确提出了“坚持政事分开、管办分开”的要求。

“‘政事分开、管办分开’这八个字虽然说起来简单，但其背后要求的是政府与公立医院管理层在权责上有科学明晰的划分。”吴明在接受记者采访时强调，理清政府和医院的权力清单是推进现代医院管理制度建设的核心内容。

长期以来，我国公立医院存在政府办医职责分散在多个部门、举办主体不明确、政府举办职责不完全到位等问题，卫生部门作为行业监管部门能否在监管、政策扶持等方面对公立医院、民营医院“一碗水端平”也受到各界的质疑。

担任北京市医药卫生体制改革咨询专家的北京大学政府管理学院教授顾昕曾对记者直言，公立医院的医疗活动和医疗纠纷等主要是由各地卫生行政部门管理，但实际中公立医院与卫生行政部门在体制、人事等方面又有着千丝万缕的联系，这种“管办不分”会使得对公立医院的监管很难到位。“比如，一家市级公立医院的院长可能同时在卫生局担任领导，相关卫生部门在监管时自然会有所顾忌。”

吴明强调，落实管办分开，核心正是要明确公立医院的举办主体和监管主体，建立高效的政府办医体制，改变目前公立医院管理权责分散的状况，落实政府举办公立医院的职能。

同时，要明确政府的监管职能，包括作为“所有者”在产权链条上对公立医院及其院长的监督，以及作为政府行政管理部门的综合监管。

记者注意到，此次《意见》中提出要逐步取消公立医院的行政级别，同时各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)的负责人一律不得兼任公立医院领导职务，防止利益冲突。

吴明认为，卫生部门负责人不得兼任公立医院领导的要求是必须的，不过去行政化的核心是减少政府过多的通过行政手段直接干预公立医院管理，以落实公立医院独立法人的地位，至于取消行政级别并非最重要的问题。

“目前政府办医职能不完全到位，但又在不同程度上通过行政手段直接干预医院的经营管理事务，不仅影响到医院的管理效率和效果，也因权责扭曲而难以问责。”吴明说。

吴明指出，“政事分开”的提出正是为了通过划定政府和医院的职权责任，解决政府“手伸得过长”的问题。

根据《意见》要求，政府主要行使公立医院举办权、发展权、重大事项决策权、资产收益权；审议公立医院章程、发展规划、重大项目实施、收支预算等，并制定区域卫生规划和医疗机构设置规划，合理控制公立综合性医院数量和规模等工作。

从《意见》中明确的政府主管方向不难发现，政府今后将把主要精力放在管方向、管政策、管引导、管规划、管评价等方面，而对于医院的微观管理及运营权力则充分放权给医院，以保障医院能够享有自主经营管理权。

实行政事分开无疑对各家公立医院的院长影响最大，

一方面，将公立医院领导与卫生计生行政部门负责人的职位相分离，能够让院领导们更为专注地投入到医院的管理工作中来，用北京同仁医院副院长张罗的话说，以后的院长更像是掌管医院的“职业经理人”。

此外，政府不再过多干涉医院内部经营管理，意味着院领导们的权限比以往得到了更大提升，能够充分行使内部的人事管理、机构设置、人员招聘、内部绩效考核与薪酬分配等多项工作。

但这并不意味着院领导的决策可以彻底不受限制，甚至出现“一言堂”的情况，《意见》对健全医院决策机制提出了更高的要求，在吴明看来正是为了避免这种情况的出现。

根据《意见》要求，在涉及公立医院发展规划、重大事项决策、重要干部任免、重大项目投资决策、大额资金使用以及关系到医务人员切身利益等重要问题时，都要经过医院党组织的研究、讨论和同意。

此外，《意见》提出，要发挥专家治院的作用，组建医疗质量安全管理、药事管理等专业委员会，对专业性、技术性强的决策事项提供技术咨询和可行性论证。

“医院是专业性很强的组织机构，因此，广泛听取专家的意见至关重要，尤其是在医疗质量安全管理、在药品管理等很多医院的业务建设方面，也应有药事管理等专家委员会的意见。”中日友好医院院长王辰认为，专家治院的提出对未来现代医院管理制度的专业化建设至关重要。

政府放权，提高医院的自主经营管理权，并不意味着医院可以彻底脱离政府的监管任意发展。

《意见》中进一步强化了卫生计生行政部门对医疗服务的监管职能，除了继续严查医疗安全、药品回扣等问题，还要从严控制公立医院床位规模、建设标准和大型医用设备配备，严禁举债建设和豪华装修，并控制公立医院特需服务规模。

此外，吴明认为，政府虽然不再直接干预医院的日常内部管理，但并不意味着政府不再管理医院，而是通过法律法规、建立有效激励和约束机制来约束医院，通过医疗服务质量安全、费用控制、绩效、民众满意度等多种指标来对公立医院进行考核，并将结果与医院的财政补助、院长薪酬等挂钩，来推动医院的良性发展。

“落实管办分开、政事分开，可以有效落实政府职责，并调动医院自主管理的积极性，激励公立医院按照政府设立的目标发展和运行，缓解此前公立医院在行政垄断之下可能滋生的腐败以及因缺乏市场竞争导致服务质量低下等问题。”但吴明坦言，即便有了顶层设计，具体实践中政府如何把握对医院管理的“度”仍是关键一环。

“各级各类医院应制定各自的医院章程来规范内部治理结构和权力运行规则，提高医院运行效率。”此次《意见》对各医院建立章程的要求引起业内人士的格外关注。

这不仅因为这是相关国家政策中首次对医院章程的制定进行规范，更因为医院章程恰恰是我国绝大多数医院所欠缺的。

“医院章程是一家医院的基本纲领和行为准则，是医院必须遵循的制度。”但当前我国大多数公立医院都没有建立自己的章程，北京协和医院副院长杨敦干表示，这容易导致医院在改革中出现发展方向不明、功能定位不清的问题，直接带来诸如盲目扩大床位规模、脱离实际贷款发展、过度检查等问题的发生。

反观国际经验，尽管发达国家在医疗体系、所有制或经费来源等方面不尽相同，但大多制定有完善的医院章程，这些章程经政府主管部门签字生效，得到社会各方的共同认可，也被视为成熟现代医院管理制度的有力体现。

“医院章程相当于医院内部的‘宪法’，是结合医院自身情况，通过制定章程来明确医院宗旨、功能定位、发展方向，同时对医院的组织结构、管理架构、决策和监督机制及责任体系等进行规范。”吴明认为，建立医院章程意味着医院管理真正从“人治”走向“法治”，这是医院制度化管理的基础，也是加快现代医院管理制度建设的必然举措。

北京协和医院是国内率先制定章程的医院之一，杨敦干强调，医院章程制定的一个关键前提就是要在全员广泛参与并充分讨论的基础上民主制定。

北京协和医院的章程明确了“一切为了患者”的办院方向，同时将医院功能定位为全国疑难重症诊治的指导中心，章程中还包括了民主公开的决策机制、公平公正的竞争机制、公益导向的激励机制和严格规范的监督机制等。

“章程是医院发展的根本大法，用章程把医院的性质、宗旨、方向、定位等核心固定下来，有助于推进医院管理的科学化、规范化和精细化。”杨敦干说。