「鲁提辖拳打镇关西」是《水浒传》一段经典，讲述的是花和尚鲁智深英雄救美，惩恶扬善，三拳打死屠夫镇关西郑屠的故事。
作为一名临床医生，忍不住犯了职业病，想来跟大家讨论下专业：鲁智深真的能用三拳打死镇关西吗？
我们一起回到鲁智深还不叫鲁智深的时候……那时，他也还没有做和尚。那时的他还叫鲁达，但因任经略的提辖，被人尊称一声「鲁提辖」。
话说，那日鲁达在酒楼喝酒，遇到哭泣的金翠莲，得知她被人称镇关西的屠夫郑屠欺负，路见不平一声吼啊，该出手时就出手啊，风风火火……
额，咳咳，我们继续说鲁达，他想着要去教训教训郑屠，便到了郑屠的猪肉摊，故意为难，惹得郑屠火冒三丈，「两条忿气从脚底下直冲到顶门，心头那一把无明火腾腾的按捺不住」。
只见郑屠从肉案上抢了一把剔骨尖刀，托地跳将下来，鲁达早拔步在当街上。郑屠右手拿刀，左手便要来揪鲁达，被这鲁提辖就势按住左手，赶将入去，往小腹上只一脚，腾地踢倒在当街上。
鲁达就这样打出了第一拳。
鲁达再入一步，提起那醋钵儿大小拳头，扑的只一拳，正打在鼻子上，打得鲜血迸流，鼻子歪在半边，却便似开了个油酱铺，咸的、酸的、辣的一发都滚出来。
很显然，这应该是可以明确诊断的鼻骨骨折。
鼻骨位于面部最高点，骨质薄且宽，周围又缺乏支撑，因此受外力时容易发生骨折。
「鼻子歪在半边」表明打击力来自侧方，发生一侧鼻骨骨折并向鼻腔内移位，从而出现外鼻侧弯畸形；「鲜血泵流」则是由于鼻腔粘膜血管受损、软组织撕裂所致鼻出血。
鼻骨骨折主要是引起鼻部外形的改变，严重者可出现鼻腔的通气障碍甚至嗅觉减退，但一般无生命危险。
因此郑屠并不服输，赌气般地叫了一声「打得好！」
紧接着，鲁达是这样做的：
提起拳头就眼眶际眉梢只一拳，打得眼棱缝裂，乌珠迸出，也似开了个彩帛铺的，红的、黑的、紫的都绽将出来。
能把受伤部位描写得这么详细，可见当年生活有多么糟糕。元末明初，义军起义，征战四方、杀伐无数，作者估计有很多的机会来细致观察各种眼外伤的临床表现吧。
从受伤部位分析，这次发生的是眼眶骨折。
眼眶是容纳眼球的骨腔，「眼睖缝裂」表明有眼眶骨折发生，而「乌珠迸出」则是骨折移位引起眶内容积变小，压迫眼球脱出框外，「红的」、「紫的」提示骨折外伤出血，黑色的则是眼球迸出。
但这里需要指出的是，眼眶骨折的典型临床表现是眼球内陷而非眼球突出。
这是因为，眼眶椎体的内壁和底壁结构薄而易碎，眶内壁最薄的部位是只有 0.2～0.4 mm 厚的筛骨纸板。而眶缘骨质厚而致密，抗击强度高。
因此，眶下壁和内壁是眼部外伤暴力传导后最容易发生骨折的部位，而眶缘骨折发生率反而相对较低，这就是特征性的眼眶爆裂性骨折。
眼眶骨折发生后常造成眶腔容积的增大，眶内容物如眶脂肪、眼外肌等向筛窦或下颌窦疝出，出现眼球向下向后的移位。
外伤早期由于软组织水肿或血肿，可出现眼球突出和眼睑肿胀。但一周左右肿胀消退后，眼球内陷畸形就会显现出来。同时由于眼外肌的移位产生眼球运动障碍、复视等症状也是非常多见的。
复杂眼眶骨折有时会合并颅脑损伤，严重时可危及生命安全。
也因此，郑屠挨过第二拳之后就有点怂了，开始不断讨饶，但这至少表明他此时还意识清楚，全身情况尚可。
鲁达看见郑屠求饶，没想到他这么没骨气，更是气愤，于是……
又只一拳，太阳上正着，却似做了一个全堂水陆的道场，磬儿、钹儿、铙儿一起响……
郑屠挺在地下，口里只有出的气，没了如的气，动掸不得，面皮渐渐的变了。
太阳穴实在是太著名了，其位置在眉梢后方颞部的凹陷部位，是顶骨、额骨、蝶骨和颞骨的交汇处，解剖学称之为「翼点」。
此处颅骨薄而脆弱，厚度仅 1～2 mm，远低于颅骨骨板的平均厚度 5 mm，因此受到暴力打击时很容易发生骨折。
在翼点内面骨沟内走行有脑膜中动脉的前支，骨折发生时极易被撕裂出血，形成颅中窝硬膜外血肿并继发脑疝，可使人立即陷入昏迷。如果伤后不能及时有效地制止出血治疗脑疝，即有致命危险。
因此郑屠的直接死因应该是颅骨颞部骨折并发颅内血肿。
更有意思的是，位于太阳穴深层的大脑颞叶是大脑皮层的位听中枢。太阳穴受到暴力打击，位听中枢也会受到强烈刺激，并对听觉和平衡觉产生影响。
因此郑屠被打后，是完全有可能听到「磬儿、钹儿、铙儿一起响」。施耐庵老先生的精彩描写也并非凭空想象，估计有亲身体会吧。
这也提醒我们平时要注意保护太阳穴，毕竟轻度的损伤也会使人头晕目眩、幻听幻视，无法维持身体平衡而摔倒的。
由此看来，鲁提辖的三拳，哦不，一拳就真的可以打死镇关西。
鲁达一生嫉恶如仇，性烈如火，也正印证了那首诗：平生不修善果，只爱杀人放火。忽地顿开金绳，这里扯断玉锁。咦！钱塘江上潮信来，今日方知我是我。（责任编辑：shamouer）
参考文献：
[1] 施耐庵, 罗贯中. 水浒传 [M]. 1997.
[2] 曹谊林,祁佐良,王炜. 整形外科学高级教程 [M]. 人民军医出版社. 2014.
[3] 郑思竞.系统解剖学 [M]. 人民卫生出版社.1994.
